Роль медицинской сестры при уходе за пациентами с онкологическими заболеваниями молочной железы в послеоперационном периоде

• Гистологическое и ИГХ-исследование биопсийного материала (гистологический вариант; степень дифференцировки; РЭ/РП (в %, интенсивность окрашивания, предпочтительна ИГХ)); HER2 (при спорном результате – амплификация гена FISH или CISH);
• Гистологическое и ИГХ-исследование операционного гистологического материала: гистологическое строение опухоли; степень дифференцировки опухоли; цитологическое исследование пунктата из опухоли и Л/У.
• Генетическое тестирование при отягощенном наследственном анамнез (РМЖ у 2 близких родственников), женщина моложе 50 лет; первично-множественный РМЖ; у мужчины - рак грудной железы.
Клиника РМЖ. Местная клиническая симптоматика рака молочной железы зависит от формы опухоли.
Узловая форма. При данной форме пальпируется узел плотной консистенции, безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами опухоли. Симптом Кенига – опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения, сидя в положение лежа.
Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях РМЖ. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки.
По мере увеличения размера опухоли происходит втяжение кожи – симптом "умбиликации". Симптом "лимонной корки" является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях. В этом случае появляется отек железы, а на коже над опухолью заметно выступают поры потовых желез.
Полная неподвижность опухолевого образования свидетельствует о значительной степени её прорастания в грудную стенку (симптом Пайра). Для определения связи опухоли с соском молочной железы его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска молочной железы опухоль остается неподвижной, следователь¬но, связи с соском не имеется. Если опухоль смещается вместе со смещаемым со¬ском, имеется прорастание и инфильтрация протоков (симптом Пибрама).
Деформация соска, его втяжение вовнутрь выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.
Диффузные формы. Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный РМЖ), панцирный
рак, рак Педжета.
1. Отечно-инфильтративная форма чаще развивается у женщин молодого возраста в период беременности и лактации. Клиническое течение острое. Боль отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного узла молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в резуль¬тате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфоузлах рано появляются метастазы.
2. Воспалительный (маститоподобный) рак молочной железы также чаще развивается у молодых женщин, беременных и кормящих грудью матерей. Патология проявляется подъемом температуры тела, увеличением и уплотнением отдельного участка или всей молочной железы, отеком и гиперемией кожи. Процесс быстро прогрессирует, и рано появляются метастазы.
3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией и местным повышением температуры, покраснением кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, наподобие рожистого воспаления. Опухоль не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутри¬кожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).
4. Панцирный рак. При данной форме рака наблюдается плотная инфильтрация кожи над молочной железой. Раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку молочной железы. Она уменьшена в размерах, подвижность ограничена, кожа над железой уплотнена, по¬верхность кожи неровная, напоминающая панцирь. Иногда в процесс может быть вовлечена и вторая молочная железа.
5. Рак соска молочной железы, (болезнь Педжета, удельный вес 3-5 %) – поверхност¬ный рак соска и ареолы молочной железы, проявляется гиперкератозом из-за интрадермального роста опухоли, и экземоподобными из¬менениями кожи с участками изъязвления. При обследовании молочной железы выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, которое сопровождается зудом и гиперемией, мокнущий сосок и образование корочек, поверхностных кровото¬чащих язвочек. Появляется также деформация соска или его разрушение. Метастазы в регионарных лимфоузлах появляются поздно [17].
Лечение. Хирургическое лечение является ведущим методом.
Оперативное лечение при операбельном раке молочной железы проводится в 2-х вариантах:
• Органосохраняющее лечение
• Радикальная мастэктомия.
Основные цели органосохраняющих операций заключаются в радикальном удалении опухоли и сохранении молочной железы в эстетически приемлемом виде. Обязательный компонент органосохраняющего лечения – проведение лучевой терапии, которая уменьшает количество местных рецидивов почти в 3 раза.
Существуют противопоказания для выполнения органосохраняющей операции:
• опухоли размером более 4 см;
• мультицентричный рост опухоли;
Противопоказания к проведению лучевой терапии:
1. беременность
2. проведенная лучевая терапия на область грудной стенки (например, по поводу лимфогранулематоза);
3. системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка).
При наличии противопоказаний к органосохраняющему лечению показано выполнение радикальной мастэктомии, т.е. полное удаление молочной железы, в современном варианте выполняемое с сохранением грудных мышц.
Оба вида оперативного вмешательства сопровождаются удалением лимфатических узлов подмышечной области на стороне поражения. После удаления опухоли и подмышечных лимфоузлов на основании данных комплексного обследования, включающего гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое исследование, определяются факторы прогноза:
• Размер первичной опухоли;
• Количество MTS в подмышечные лимфоузлы, а также возможные MTS в надключичные, подключичные и загрудинные лимфатические узлы;
• Возраст (больные раком молочной железы в возрасте до 25 лет входят в группу неблагоприятного прогноза);
• Менструальный статус (менопауза – фактор более благоприятного прогноза);
• Гормоночувствительность (определяется с помощью иммуногистохимического исследования, показывает эффект гормонотерапии и считается независимым фактором хорошего прогноза)
• Степень злокачественности опухоли (G1-G3)- совокупная морфологическая оценка, включающая степень дифференцировки опухоли, ее митотическую активность и другие характеристики.
• Гиперэкспрессия трансмембранного белка НЕR2/neu. Наличие гиперэкспрессии – неблагоприятный признак, свидетельствующий о высоком риске метастазирования.
На основании факторов прогноза определяется прогностическая группа: низкого, умеренного или высокого риска, а также разрабатывается план системной терапии.
Химиотерапия. Назначается всем пациентам с факторами высокого риска. Стандартная адъювантная (профилактическая) схема – проведение 6 курсов ХТ с интервалом в 21 день, с включением производных антрациклинов, циклофосфамида и иногда 5-фторурацила. В некоторых случаях включают препараты группы таксанов. С помощью адъювантной терапии удается увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период.
Неадъювантная терапия нацелена не только на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и на уменьшение размеров первичной опухоли. В ряде случаев появляется возможность перевода местно-распространенной опухоли в резектабельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает вероятность развития резистентности к цитостатикам, которая спонтанно возникает при росте опухоли. Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжелом состоянии больной)
Гормональная терапия при раке молочной железы показана только больным с доказанной гормоночувствительностью опухоли. Опухоли, содержащие хотя бы 1% клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогену или прогестерону, считаются потенциально чувствительными.
Женщинам с сохраненной функцией показано выключение функции яичников для снижения уровня эстрогенов и прогестерона в виде абляции (необратимое выключение функции яичников), которая выполняется лапароскопической овариоэктомией при подозрении на сопутствующую патологию яичников.
Другой, более распространенный метод выключения функции яичников – подавление функции, путем назначения аналогов рилизинг-гормона, лютеинизирующего гормона гипофиза. Препараты этой группы (гозерелин, трипторелин, бусорелин и др.) назначаются в виде регулярных инъекций, обеспечивают снижение уровня гормонов до постменопаузальных значений в процессе приема. После отмены препарата менструальная функция восстанавливается в течение нескольких месяцев. Оптимальная продолжительность терапии 2-3 года.
Обязательный компонент гормонотерапии у женщин в пременопаузе – назначение тамоксифена, который блокирует рецепторы эстрогенов, конкурируя за связь с ними, и не позволяет гормонам связываться с ними. Тамоксифен назначается в стандартной дозе и принимается на протяжении 5 лет.
Терапия женщин, находящихся в постменопаузе, также может включать тамоксифен в стандартной дозе, однако более перспективным считается использование ингибитора ароматазы III поколения (анастрозол и летрозол, эксеместан). Применяют преимущественно при РМЖ с положительными эстрогенрецепторами. Вначале назначают антиэстрогены (тамоксифен и другие), затем назначают ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андрогены (тестостерон, сустанон и другие).
Лучевая терапия. Лучевая терапия выполняется в составе комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы. Стандартом является дистанционная Ὺ-терапия, которая проводится на локальные зоны – молочную железу, зону послеоперационного рубца или региональные зоны метастазирования. Дозы облучения подбираются индивидуально с учетом прогноза, особенностей организма, вида раковой опухоли.
Показания к лучевой терапии:
1) Местно-распространенный рак молочной железы.
Проводится до операции с целью сократить размер опухоли и увеличить шанс ее радикального удаления или после операции на зону послеоперационного рубца для снижения риска местного рецидива.
2) Органосохраняющее лечение:
Для снижения риска местного рецидива в области оставшейся железы.
3) MTS в подмышечные лимфоузлы в количестве 4-х и более.
Проводится на региональные зоны метастазирования для снижения риска рецидива.
Лучевой терапии также подвергают области костных MTS с целью лечения и обезболивания.
Экспериментальные методы лечения.
Среди достижений в области онкологии можно отметить:
1. Таргетная терапия для конкретных видов рака. Ученые достигли понимания в области точечных дефектов генетически изменённых опухолей, а также изучили молекулярные механизмы роста злокачественных опухолей. В результате этого начали использоваться таргетные молекулы, которые целенаправленно воздействуют на раковую опухоль. Этот метод лечения гораздо эффективнее, чем цитостатики;
2. Ингибиторы иммунных контрольных точек. Одним из самых важных вопросов в диагностике онкологической заболеваемости является то, что раковые клетки очень долгое время являются «невидимыми» и иммунная система человеческого организма их не распознает. Ингибиторы контрольных точек снимают «шапку-невидимку» со злокачественных новообразований и позволяют иммунной системе совершать свою работу.
3. Клеточная терапия заключается в модификации иммуннокомпетентных клеток.