Профессиональная деятельность медицинской сестры в реабилитации пациентов с ревматизмом.

ВВЕДЕНИЕ
По данным статистики ВОЗ в настоящее время ревматизм остается одной из главных причин инвалидизации трудоспособного населения.
Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – заболевание, достаточно часто встречающееся. Среди заболевших преобладают, главным образом, часто и длительно болеющие дети от 6 до 14-15 лет, у которых имеются низкий иммунитет, очаги хронической инфекции (тонзиллит), наследственная предрасположенность к сердечной патологии. Не является исключением появление в совершеннолетнем возрасте первой атаки, однако у взрослых дебют болезни представляет собой явление довольно редкое. Современной медицине известно большое количество способов борьбы с этим весьма серьезным заболеванием, которое часто приводит к поражению сердца и формированию клапанных пороков [8].
В России заболеваемость и смертность за последние 25 лет снизились более чем в 3 раза. Однако, по данным различных авторов, все еще остается высокой распространенность ревматических пороков сердца (1,4 %), что, по-видимому, обусловлено увеличением количества таких больных в старших возрастных группах за счет снижения смертности и увеличения продолжительности жизни [2, 11].
Ревматизм считается в настоящее время одним из наиболее распространенных и опасных заболеваний человечества. Поэтому, несмотря на то, что в его лечении были достигнуты значительные успехи, значение данной патологии сложно переоценить как в медицинском, так и в социальном аспекте. Как правило, развитие болезни приходится на детский возраст, однако из-за доминирующего латентного течения поражения сердца выявляются только у взрослых пациентов, нередко приводя к временной потере трудоспособности, а в 10% случаев даже к инвалидности [11].
Ревматизм может поражать любые органы. Ревматизмом болеют преимущественно молодые люди и дети. Первичный ревматизм во взрослом и пожилом возрасте выявляется крайне редко. Женщины болеют ревматизмом чаще, чем мужчины.
Результаты клинических наблюдений, многочисленные эпидемиологические данные, результаты иммунологических и других экспериментальных исследований убедительно доказывают связь β-гемолитического стрептококка и ревматизма. Увеличение заболевших после вспышек ОРЗ является подтверждающим фактором. L –формам стрептококка медики придают определенное значение.
Большую работу по реабилитации больных ревматизмом выполняет медицинская сестра. Улучшение самочувствия и быстрота выздоровления пациента во многом зависит от грамотной, профессиональной работы среднего медицинского персонала.
Объект исследования: роль медицинской сестры в процессе реабилитации при ревматизме.
Предмет исследования: анализ профессиональной деятельности медицинской сестры при ревматизме.
Цель исследования: изучить профессиональную деятельность медицинской сестры в реабилитации пациентов с ревматизмом.
Задачи исследования:
- изучить ревматизм, его этиологию, патогенез, клиническую картину и основные причины заболевания;
- описать проблемы пациента при ревматизме;
- рассмотреть особенности реабилитации при ревматизме;
- проанализировать профессиональную деятельность медицинской сестры в реабилитации пациентов с ревматизмом.


ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕВМАТИЗМА
1.1. Этиология, патогенез, клинические проявления, лечение ревматизма
При острых формах заболевания основным этиологическим фактором является β-гемолитический стрептококк группы А. Связь заболевания со стрептококком часто не удается установить у больных с затяжными и непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита. Полностью соответствующее всем главным критериям ревматизма поражение сердца в подобных случаях имеет, по-видимому, иную природу - инфекционно-токсическую, аллергическую (вне связи со стрептококком или вообще инфекционными антигенами), вирусную. Существенное значение в развитии ревматизма придают иммунным нарушениям, хотя не выяснены конкретные этапы патогенеза.
Предполагают, что на первых этапах сенсибилизирующие агенты (вирус, стрептококк, неспецифические антигены и т. д.) могут приводить к иммунному воспалению в сердце, а затем к трансформации антигенных свойств его компонентов с превращением их в аутоантигены и развитием аутоиммунного процесса [22].
В развитии ревматизма важную роль играет генетическая предрасположенность. При ревматизме системный воспалительный процесс проявляется морфологически характерными изменениями системной дезорганизации соединительной ткани (мукоидное набухание - фибриноидное набухание - фибриноидный некроз) и клеточными реакциями (инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, образование гранулем Ашофф-Талалаева). Начиная со стадии фибриноидного набухания, невозможна полная тканевая репарация, и процесс завершается склерозированием.
Необходимо выделять в соответствии с современной классификацией неактивную или активную фазу болезни. Активность может быть минимальной (I степени), средней (II степени) и максимальной (III степени). Судить о ней можно по выраженности клинических проявлений, а также по изменениям лабораторных показателей.
Также классификацию проводят по локализации активного ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. д.), состоянию кровообращения, характеру резидуальных явлений (миокардиосклероз и др.) и течению болезни. Выделяеют острое течение ревматизма, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее и латентное (клинически бессимптомное). Только для ретроспективной характеристики ревматизма выделение "латентного течения" является оправданным: латентное формирование порока сердца и т. д [8, 12].
Заболевание развивается в типичных случаях через 1 - 3 недели после перенесенной ангины или реже другой инфекции. Этот срок при повторных атаках может быть меньшим. У некоторых больных даже первичный ревматизм возникает без какой-либо связи с инфекцией через 1 - 2 дня после охлаждения. Часто рецидивы болезни развиваются после любых оперативных вмешательств, интеркуррентных заболеваний, физических перегрузок. Сочетание острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом является наиболее характерным проявлением ревматизма, его "основным синдромом". Обычно начало заболевания бурное, острое, реже подострое.
Быстро развивается сопровождающийся ремиттирующей лихорадкой до 38 - 400 С полиартрит, суточные колебания составляют 1 - 20 С и сильным потом, но обычно без озноба. Нарастающая острая боль в суставах, которая усиливается при малейших пассивных и активных движениях и достигает большой выраженности у нелеченых больных является первым симптомом ревматического полиартрита. Почти одновременно появляется выпот в суставной полости, быстро присоединяется отечность мягких тканей в области суставов. Над пораженными суставами кожа горячая, пальпация суставов является резко болезненной, из-за боли объем движений крайне ограничен. Характерно симметричное поражение крупных суставов - обычно коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых [17, 18].
Типичной является "летучесть" воспалительных изменений, которая проявляется быстрым (в течение нескольких дней) обратным развитием артритических явлений в одних суставах и столь же быстрым их нарастанием в других. Все суставные проявления исчезают бесследно; они длятся не более 2 - 4 недель даже без лечения. Клинические симптомы ревматического полиартрита при современной терапии могут быть устранены в течение первых суток. Полагают что полиартрит развивается при остром ревматизме в 60 - 70% случаев. На первый план выступают по мере стихания суставных явлений (реже с самого начала болезни) обычно не столь яркие симптомы поражения сердца, считающегося у многих больных единственным и наиболее частым органным проявлением ревматизма [4, 5].
Вопреки прежним представлениям в то же время заболевание не столь редко протекает без явных сердечных изменений. При отсутствии сопутствующего порока сердца ревматический миокардит у взрослых протекает, как правило, нетяжело. Больные жалуются на легкую одышку при нагрузках, слабые боли или неясные неприятные ощущения в области сердца, реже - на сердцебиения или перебои. При исследовании области сердца патологии обычно не отмечается. По данным перкуссии и рентгеноскопии сердце нормальных размеров или умеренно увеличено. Обычно наблюдается увеличение влево, реже - диффузное расширение.
При аускультации и ФКГ определяются характерная удовлетворительная звучность тонов, мягкий мышечный систолический шум на верхушке сердца и проекции митрального клапана, небольшое приглушение I тона, иногда возникновение III, реже IV тона. Артериальное давление умеренно снижено или нормальное. Иногда отмечается несколько превышающая уровень, соответствующий температуре, умеренная тахикардия. На ЭКГ - уплощение, и зазубренность зубца Р и комплекса QRS, реже удлинение интервала PQ более 0,2 с. У ряда больных регистрируются небольшое смещение интервала S-T книзу от изоэлектрической линии и изменения зубца Т (низкий, отрицательный, реже двухфазный прежде всего в отведениях V1-V3).
Экстрасистолы, внутрижелудочковая блокада, атриовентрикулярная блокада II или III степени, узловой ритм наблюдаются редко. Развивается в редких случаях недостаточность кровообращения в связи с первичным ревматическим миокардитом. Так называемый диффузный ревматический миокардит встречается у отдельных больных чаще в детском возрасте. Он проявляется бурным воспалением миокарда с его выраженным отеком и нарушением функции. С самого начала заболевания беспокоят заставляющая принимать положение ортопноэ выраженная одышка, учащенное сердцебиение, постоянная боль в области сердца. Характерны набухание шейных вен, "бледный цианоз". Верхушечный толчок слабый, сердце значительно и диффузно расширено. Часто выслушивается четкий II тон (протодиасталический ритм галопа) и отчетливый, но мягкий систолический шум, тоны резко приглушены. Пульс слабого наполнения, частый. Значительно понижено артериальное давление, может развиваться коллаптоидное состояние. Быстро повышается венозное давление, но с присоединением коллапса оно может снижаться.