Особенности течения туберкулёза у детей и подростков

Актуальность. Анатомические и физиологические особенности подросткового организма в основном обусловлены гормональной перестройкой организма и могут привести к развитию особенностей патологического процесса, которые определяют клинически проявления и особенности течения заболеваний. Из-за этих особенностей, связанных с гормональной перестройкой организма, подростки являются группой риска по развитию таких заболевания, как туберкулез.
В 21 веке туберкулез остается важной национальной и международной проблемой. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России и рост контингента больных туберкулезом в семьях социального риска привели к распространению туберкулезной инфекции среди детей. В последние годы заболеваемость туберкулезом среди детей в России составляет 16-19 случаев на 100 000 населения, а 15% детей в возрасте до 14 лет инфицированы туберкулезом, что отражает общую неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию и существование большого резервуара туберкулезной инфекции.
Для туберкулеза характерны ежегодный рост заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков, ухудшение ее структуры, более частое выявление сложных форм заболевания и рост лекарственной устойчивости, в том числе множественной лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis к основным противотуберкулезным препаратам. Проблема борьбы с туберкулезом тесно связана с ухудшением общего состояния здоровья детей и подростков и распространением среди них хронических заболеваний. У инфицированных МБТ детей с частыми заболеваниями вероятность развития туберулеза в 6,5 раз выше, чем у других детей.
В России в структуре туберкулеза детей преобладает туберкулез органов дыхания. Преобладающей формой является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Среди детей частота бактериемии при поражении органов дыхания составляет 3,0%. В этом контексте эпидемиологическая тенденция туберкулеза у подростков сходна с таковой у взрослых, с преобладанием инфильтративного бактериовыделения из легочной ткани в 80% случаев.
Профилактика и раннее выявление имеют первостепенное значение в борьбе с детским туберкулезом. После установления диагноза необходимо немедленно начать лечение, причем основным методом лечения является антибиотикотерапия. Фтизиатры обладают значительным опытом в профилактике, своевременном выявлении и лечении туберкулеза среди детского населения.
Сотрудничество и преемственность в работе между врачами общей практики (как в учреждениях взрослой, так и детской сети здравоохранения) и фтизиатрами обеспечивает эффективность мер по борьбе с туберкулезом для его раннего выявления. Повышение уровня знаний всех специалистов по выявлению туберкулеза у детей и подростков может улучшить прогноз с эпидемиологической точки зрения. Поэтому тема «Особенности течения туберкулёза у детей и подростков» является актуальной.
Объект: Проблема распространенности туберкулеза среди детей и подростков.
Предмет: Особенности клинической картины туберкулеза у детей и подростков.
Цель: Изучить особенности течения туберкулёза у детей и подростков.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию и патогенез туберкулеза у детей и подростков;
2.Изучить классификацию туберкулеза у детей и подростков;
3.Ознакомиться с клиническими проявлениями и осложнениями туберкулеза у детей и подростков;
4.Проанализировать особенности течения туберкулеза в зависимости от возраста.
Теоретическая значимость: особенности течения туберкулеза у детей изучали следующие авторы: Е.С. Овсянкина, Л.В. Панова, Ф.Г. Полуэктова, Е.А. Виечелли, А.Ю. Хитева, В.А. Аксенова, Д.Т. Леви, Н.В. Александрова, Н.И. Клевно.
Практическая значимость: углубленное изучение течения туберкулёза у детей и подростков; обобщение особенностей течения туберкулёза у детей и подростков; анализ осложнений при туберкулезе у детей и подростков.
Методы исследования:
1.Анализ научной литературы;
2.Обобщение.
Структура ВКР: ВКР состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы.
ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Туберкулез у детей и подростков: этиология, патогенез
Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (МБТК), которая может поражать любой орган или ткань тела (кроме волос и ногтей). МБТК включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и ее разновидность БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена). Эта группа микобактерий характеризуется выраженным генетическим сходством. Большинство (до 95%) случаев туберкулеза вызывается Mycobacterium tuberculosis [1].
Основным биохимическим компонентом микобактерий туберкулеза (МБТ) является белок (туберкулопротеид), который вызывает специфическую воспалительную реакцию тканей и образование гранулемы МБТ, устойчивой к кислотам, основаниям и алкоголю и могут оставаться патогенными в течение длительного времени во внешней среде Важной особенностью МБТ является развитие генетической устойчивости к противотуберкулезным препаратам, что создало серьезную проблему здравоохранения во всем мире - распространение МБТ с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.
Естественными резервуарами Mycobacterium tuberculosis являются люди, домашние животные, дикие животные и птицы. Основной путь передачи – воздушно-капельный. Для распространения и развития ТБ важны массивность инфекции, длительность контакта с больным ТБ и состояние иммунной системы восприимчивого организма. В целом, туберкулезная палочка может попасть в организм ребенка четырьмя путями:
• аэрогенный - через дыхательные пути;
• алиментарный - через органы пищеварения;
• смешанный - косвенный аэролимфатический путь через верхние дыхательные пути;
• кожный - через поврежденную кожу.
Локализация первичного воспаления зависит от пути проникновения инфекции. Туберкулезная инфекция сначала проявляется как системное заболевание, за которым следуют анатомические изменения в том или ином органе, в зависимости от условий, наиболее благоприятных для развития Mycobacterium tuberculosis и состояния организма в целом. Первичная инфекция чаще всего приводит к поражению лимфатических узлов грудной клетки и легких.
Возникают воспалительные процессы, включая миграцию лейкоцитарных клеток и скопление эпителиальных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса и лимфоцитов. В результате образуется эпителиальный узелок с некротическим центром. Вокруг этого участка возникают участки неспецифического воспаления. Обратное развитие туберкулеза может сопровождаться полным рассасыванием, но часто наблюдаются изменения в виде фиброза и кальцификации. Поскольку кальцификаты часто содержат живые Mycobacterium tuberculosis, эти результаты не означают полного излечения. При неблагоприятных условиях, особенно в случае неравномерной кальцификации, очаги могут привести к обострению заболевания.
В легких и лимфатических узлах, сердце, почках, печени, эндокринных железах, синовиальных оболочках и нервной системе обнаруживаются неспецифические или параспецифические тканевые процессы, характеризующиеся диффузной и узелковой макрофагальной реакцией, гистиоцитарно-лимфоцитарной инфильтрацией, неспецифическим васкулитом и фибриноидным некрозом, что приводит к развитию склероза. Уже на ранних стадиях первичного туберкулеза поражается нейроэндокринная система, что приводит к глубоким функциональным изменениям, усугубляющим нарушение физиологических процессов организма. Развитие вторичного туберкулеза (после первичного туберкулеза) возможно вследствие суперинфекции (экзогенный путь) и реактивации старых поражений (остатков первичного туберкулеза) (эндогенный путь).
Первичный туберкулез характеризуется феноменом заражения (первичная инфекция), патогенез которого заключается в развитии системного и гиперчувствительного туберкулезного процесса, вовлечении лимфатической системы и частых внелегочных формах заболевания. Вторичные процессы возникают как экзогенная суперинфекция, либо в результате эндогенной реактивации очагов туберкулезной инфекции на фоне сниженного иммунитета, либо в результате повторного проникновения МБТ из внешней среды. Патологически воспалительный процесс характеризуется образованием специфичных для туберкулеза туберкулезных гранулем: эпителиоидные узелки с многоядерными клетками Лангханса и участками некроза [3].
Для детей характерны признаки первичного туберкулеза. В структуре клинической формы преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), который наблюдается в 75-80%, а первичный туберкулезный комплекс (ПТК) составляет примерно 10-15% [2].
Вопрос о том, является ли путь передачи вторичного туберкулеза эндогенным или экзогенным, не может быть окончательно решен. В некоторых случаях оба пути могут иметь определенное значение в возникновении заболевания. В случае экзогенной реинфекции создаются условия для обострения и прогрессирования туберкулеза. В случае массивной реинфекции возможен высев микобактерий и формирование множественных поражений в легких и других органах.
Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс, состоящий из трех компонентов:
Очага поражения в органе - первичного очага;
Туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов - лимфангита;
Туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов - лимфаденита.
При воздушно-капельном пути заражения первичное туберкулезное поражение возникает в наиболее вентилируемых легочных сегментах 3, 8, 9 и 10 правого легкого (особенно часто в 3 сегменте). Оно представляет собой воспалительное поражение с экссудатом, приводящим к быстрому некрозу. Формируются очаги казеозной пневмонии, и воспаление распространяется на окружающие участки. Аффект варьирует по размеру и может быть едва заметен под микроскопом, но часто вовлекает верхушки и доли легких, воспаление распространяется на часть доли, а в редких случаях - на всю долю. В плевре наблюдается стойкий фибриновый или серозно-фибриновый плеврит.
Специфический воспалительный процесс быстро распространяется на лимфатические сосуды вблизи первичного поражения и перерастает в туберкулезный лимфангит. Это проявляется в виде лимфаденита и образования туберкулезных масс в периваскулярной отечной ткани вдоль лимфатических сосудов. Формируется путь от первичного очага к нижележащим лимфатическим узлам. При алиментарном пути заражения первичный туберкулезный комплекс развивается в кишечнике и также состоит из трех компонентов.