Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с острым инфарктом миокарда

Заболевания сердца среди населения растут, в том числе увеличивается количество инфарктов миокарда как у пожилых, так и у молодых людей. Инфаркт миокарда – это нарушение коронарного кровотока, приводящий к гипоксии миокарда и к частичному некрозу сердечной мышцы, нарушению функции сердца, сосудов и других органов» [2].
Инфаркт миокарда может быть вызван закупоркой коронарных артерий, по которым к сердечной мышце поступают питательные вещества и кислород. Атеросклеротическая бляшка, обычно тромб, блокирует кровеносный сосуд. Поступления кислорода и питательных веществ, необходимых для поддержания деятельности сердечной мышцы, хватает на 10 секунд, после чего мышца живет в состоянии тяжелой гипоксии в течение 30 секунд, далее начинается некроз (омертвение), который заканчивается гибелью мышцы к третьему-шестому часу.
Факторы, которые могут вызвать инфаркт, включают следующие патологии:
 ишемическая болезнь сердца и нарушение реполяризации миокарда
 гипертония;
 атеросклероз;
 диабет;
 генетическая предрасположенность (склонность к атеросклерозу, ишемии и дискинезии миокарда) [14].
Однако инфаркт миокарда также может быть спровоцирован вредными привычками и нездоровым образом жизни. Например, курение сужает стенки коронарных артерий, ухудшая кровообращение и вызывая развитие гипоксического поражения. Отсутствие физической нагрузки и ожирение также опасны. [8]
Местные изменения в интиме (разрыв атеросклеротической бляшки и трещина в покрывающей её капсуле, реже - кровотечение из бляшки), а также повышение активности коагуляции и снижение активности антикоагуляции способствуют образованию коронарных тромбов. При повреждении бляшки обнажаются коллагеновые фибриллы, в месте повреждения происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, высвобождение тромбоцитарных факторов свертывания и активация плазменных факторов свертывания. Происходит тромбоз и окклюзия просвета артерии. Коронарный тромбоз обычно сочетается со спазмом коронарных артерий.
Таким образом, острая коронарная окклюзия приводит к ишемии и некрозу миокарда. При ишемии миокарда накопление недоокисленных метаболитов стимулирует интерстициальные рецепторы и кровеносные сосуды и материализуется в виде острого ангинозного приступа. [11]


1.2. Классификация, клиническая картина
Ни одно заболевание так часто за последнее время не подвергалось пересмотру с позиций его классификации, как ИМ. Это, безусловно, было в первую очередь отражением достижений в области его диагностики, а также в области стратегии лечения. С точки зрения клинициста наиболее важной будет та классификация, которая отражает не только новейшие достижения, но и реальные возможности, последние же очень сильно различаются в разных странах, клиниках и т.д.
Инфаркт миокарда можно классифицировать следующим образом:
1. По глубине и протяженности некроза по данным ЭКГ:
1.1. Длинноочаговый (обширный) инфаркт QS или Q (ИМ с патологическим QS и зубцом Q на ЭКГ):
• трансмуральный крупноочаговый (т.е. через всю стенку миокарда) (ИМ с патологическим зубцом QS);
• нетрансмуральный крупноочаговый (ИМ с патологическим зубцом Q).
1.2. Мелкоочаговый «не-Q» инфаркт миокарда (без патологического зубца Q):
• субэндокардиальный (очаг некроза располагается только во внутренних субэндокардиальных слоях сердечной стенки);
• интрамуральный (очаг некроза располагается в средних мышечных слоях стенки сердца).
2. По локализации инфаркта миокарда: инфаркт левого желудочка: боковой; задний; заднебоковой; передне-задний; передний; переднеперегородочный; верхушечный; переднебоковой;
1. инфаркт миокарда правого желудочка;
2. инфаркт миокарда предсердий [10].
3. По периодам развития инфаркта выделяют:
1 период – предынфарктный (продромальный): учащение и усиление приступов стенокардии, может продолжаться несколько часов, суток, недель;
2 период – острейший: от развития ишемии до появления некроза миокарда, продолжается от 20 минут до 2 часов;
3 период – острый: от образования некроза до миомаляции (ферментативного расплавления некротизированной мышечной ткани), длительность от 2 до 14 суток;
4 период – подострый: начальные процессы организации рубца, развитие грануляционной ткани на месте некротической, продолжительность 4-8 недель;
5 период – постинфарктный: созревание рубца, адаптация миокарда к новым условиям функционирования.
Клиническая картина инфаркта миокарда зависит от периода развития заболевания: прединфарктный, острейший, острый, подострый и постинфарктный.
Прединфарктный период инфаркта миокарда. В период, предшествующий инфаркту, могут возникать как кардиальные (связанные с работой сердца), так и внесердечные симптомы. К кардиальным симптомам относятся: боль в груди, одышка, сердцебиение, аритмии. К несердечным - слабость, потливость, головокружение, чувство тяжести и боли в желудке (в эпигастрии). В период, предшествующий инфаркту, могут наблюдаться только внесердечные симптомы с наличием аритмии и одышки (или без), но сам период проходит безболезненно. При осмотре пациента можно обнаружить легкий цианоз (синюшность) губ, аритмичный пульс и повышенную болевую чувствительность кожи в сердечной области.
Острейший период инфаркта миокарда.
Длительность — от 10–20 минут до нескольких часов. Нестабильная стенокардия перерастает в инфаркт: резко возникшая боль уже не купируется нитратами и проходит после использования наркотических анальгетиков. Боль давящая, сжимающая, пекущая. При классическом проявлении определяется в груди слева, отдает под левую лопатку, ключицу, шею, нижнюю челюсть, половину головы.
При объективном осмотре:
Бледные кожные покровы, холодный пот, синий носогубный треугольник.
Аускультативно отмечается приглушение I тона в зоне верхушки.
Частота пульса меняется.
По данным статистики, нарушение ритма и проводимости, тахикардия или брадикардия, наблюдается у 90% больных.
Давление сначала повышается, а потом падает.
Появляется одышка, в некоторых случаях наблюдаются признаки легочной недостаточности.
В анализе крови отмечается рост уровня тропонина и миоглобина.
Острый период инфаркта миокарда. В остром периоде окончательно формируется очаг некроза, боль обычно в это время стихает. Если боль сохраняется, это может быть связано с расширением зоны инфаркта. Пульс учащен, артериальное давление снижено [9].
Атипичные формы инфаркта миокарда. В некоторых случаях могут возникать атипичные формы инфаркта миокарда. Они образуются в связи с пожилым возрастом, развитием инфаркта на фоне выраженной артериальной гипертензии или сердечной недостаточности, а также у тех, кто ранее уже перенес инфаркт. Другими факторами являются: повышенный порог болевой чувствительности, поражение вегетативной нервной системы с иннервацией (переход очага заболевания), боли в области сердца (например, при сахарном диабете или у пациентов алкоголизмом). Симптомы зависят от формы атипичного инфаркта миокарда.
1.Периферическая форма с атипичной локализацией болей
Боли различной интенсивности в области левой руки, левой лопатки, горла (как при стенокардии), шейно-грудного отдела позвоночника, нижней челюсти (ощущаются как зубная боль). Боли в области сердца отсутствуют или не очень интенсивны. Возможны слабость, головокружение, потливость, внезапное начало сердцебиения, аритмии и падение артериального давления.
2.Абдоминальная форма с инфарктом диафрагмы.
Сильные боли наблюдаются в эпигастрии (верхней части живота), иногда в правом подреберье или во всей правой половине живота. Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения, вздутием живота вследствие непроходимости кишечника и желудка. Возможно желудочно-кишечное кровотечение. Живот болезненный в верхней половине, в правом подреберье, мышцы передней брюшной стенки напряжены [6].
3.Астматическая форма – сердечная астма.
Характерны внезапный приступ удушья с кашлем и выделением пенистой розовой мокроты, холодный пот и посинение конечностей. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Боли в области сердца отсутствуют или очень слабо выражены.
4.Коллаптоидная форма (кардиогенный шок с повторным и протяженным сквозным инфарктом миокарда)
Внезапно развивается обморок, беспокоит головокружение, потемнение в глазах, падает артериальное давление. Боли в области сердца отсутствуют или не очень интенсивны. Появляется холодный пот, пульс частый и слабый, может возникнуть аритмия.
5.Отечная форма (при обширных и повторных инфарктах, приводящих к развитию сердечной недостаточности)
Возникают одышка, слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки голеней и стоп, в более тяжелых случаях наблюдается асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
6.Аритмическая форма
Аритмии в виде пароксизмальной мерцательной аритмии или тахикардии, частые экстрасистолы (аритмические сокращения), внезапное развитие атриовентрикулярной блокады. Боли в области сердца отсутствуют. Чаще наблюдается при обширных, острых или повторных сердечных приступах, особенно у пожилых пациентов. Характерны клинические проявления ишемии головного мозга: головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, обмороки.
7.Цереброваскулярная форма
Характерны симптомы ишемии (недостаточного кровоснабжения) головного мозга. Чаще наблюдается у пожилых людей с тяжелым поражением артерий головного мозга атеросклерозом, чаще у мужчин. Симптомы обусловлены динамическим нарушением мозгового кровоснабжения. Отмечаются головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, тошнота, обмороки, преходящие нарушения зрения, слабость в конечностях, очаговая неврологическая симптоматика. Как правило, боли в области сердца отсутствуют, артериальное давление часто снижено.
Органический инсульт наблюдается реже. Обычно в этом случае наблюдается тромбоз мозговых артерий и развивается ишемический инсульт. Органическое нарушение кровоснабжения головного мозга проявляется парезами (снижением мышечной силы), нарушениями речи и очаговой неврологической симптоматикой. Психические расстройства могут развиваться в виде сниженной критики своего состояния, галлюцинаций, иногда возможно развитие психозов.
8.Стертая форма (малосимптомная)
Сильных болей в области сердца нет. Наблюдаются легкие симптомы: кратковременная слабость, потливость, ощущение нехватки воздуха. Симптомы быстро проходят. Пациенты не обращают на них внимания, не обращаются к врачу, не проходят исследование ЭКГ. Иногда встречается бессимптомная форма инфаркта миокарда, которая выявляется случайно при выявлении рубцовых изменений сердечной мышцы на ЭКГ [6].
Комбинированная нетипичная форма. Наблюдается сочетание клинических признаков различных атипичных форм.
Последствия инфаркта миокарда всегда негативно отражаются на состоянии всего организма. Конечно, это зависит от того, насколько обширно поражение миокарда. У больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развиваются нарушения ритма сердца. Из-за омертвения участка миокарда и формирования рубца снижается сократительная функция сердца, в результате чего развивается сердечная недостаточность.
В результате обширного инфаркта и формирования большого рубца может возникнуть аневризма сердца – состояние, угрожающее жизни больного и требующее оперативного лечения. Аневризма не только ухудшает работу сердца, но и повышает вероятность образования тромбов в ней, также велик риск ее разрыва.
Многие больные после перенесенного инфаркта миокарда избегают любой активности. Они постоянно жалуются на боли, свое самочувствие. Есть и такие пациенты, которые переносят начало заболевания и сам инфаркт на ногах, поздно обращаясь к специалисту за помощью, что утяжеляет дальнейшее их состояние.
Повторные инфаркты возникают примерно в 20% случаев. Но если пациенты не выполняют рекомендации врача, самостоятельно расширяют двигательный режим и (или) прекращают прием лекарственных препаратов, этот показатель может повышаться до 40% и выше.