Особенности организации сестринского ухода за больными с остеопорозом

• Фосфор. До 60 лет без полового признака содержание в крови – 0,87–1,45 ммоль/л. У женщин после 60 лет – 0,74–1,20 ммоль/л, у мужчин – 0,90–1,32 ммоль/л. Показатели ниже нормы «говорят» о недостатках обмена кальция и фосфора в организме и старческом ОП. Определение фосфора в крови – обязательный анализ на ОП.
• паратиреоидный гормон – это гормон паращитовидной железы. Его уровень у лиц обоего пола – 0,43–1,86 нг/мл. Содержание уменьшается или в норме при постклимактерическом состоянии, увеличивается при старческом ОП.
Оценочные нормы гормонов [18]:
• эстрадиол (у женщин) – это гормон женских половых желез. Содержание в крови женщины в фолликулярной фазе менструального цикла – 37–330 нмоль/л, в середине цикла – 367–1835 нмоль/л, в лютеиновой фазе – 184–881 нмоль/л. Низкий уровень гормона – причина быстрого уменьшения плотности костей (остеопения или уже ОП).
• тестостерон (у мужчин) – это гормон мужских половых желез. Содержание в крови мужчины – 13,8–42 нмоль/л. Дефицит свидетельствует о снижении или нарушениях функции половых желез, вызывает снижение плотности КТ.
• тиреотропный гормон – это один из гормонов щитовидной железой (ЩЖ). Норма содержание в крови – до 10 мМЕ/л. Содержание гормона выше и ниже нормы свидетельствует о заболевании ЩЖ. Гормон влияет на кальциевый обмен, ускоряет разрушение КТ.
• кальцитонин – тоже один из гормонов ЩЖ. Содержание в крови женщины – 0,07–12,97 нг/мл, мужчины – 0,68–32,26 нг/мл. Колебания уровня гормона свидетельствуют о заболеваниях ЩЖ, негативно влияет на кальциевый обмен, кости становятся хрупкими.
• свободный кортизол – это гормон коры надпочечников. Содержание в моче составляет 25–496 нмоль/сутки. Колебания за пределы нормы свидетельствуют о недостатках метаболизма в организме, что негативно влияют на усвоение кальция и прочность костей.
Одним из обязательных исследований при ОП является анализ крови на определение скорости оседания эритроцитов. С помощью такого анализа можно предположить заболевания, на фоне которых может появиться ОП, и определить общее самочувствие пациента.
Другим обязательным анализом является определение креатинина (в моче) – конечный продукт метаболизма креатина в организме. Креатин синтезируется в печени и почках. Креатинин участвует в энергетическом обмене в организме. Выделяется из организма почками. Содержание у женщины – 44–97 мкмоль/л, у мужчины – 53–106 мкмоль/л. Дефицит влияет на количество кальцитриола, который участвует в процессах формирования и поддержания костной массы.
3. Генетическое обследование на ОП назначают, если необходимо выяснить, какие мутации генов и наследственные факторы привели к развитию ОП. При генетическом анализе определяют мутации следующих генов: ген VDR (ген рецептора витамина Д3). Нарушения в этом гене свидетельствуют о разной степени предрасположенности к ОП. Ген Col1a1 (ген костного коллагена 1 типа). Нарушения в этом гене приводят к нарушению механических свойств (упругости, прочности) коллагена.
4. Инструментальные методы диагностики:
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Плотная и разреженная КТ
по-разному отражают ультразвуковые (УЗ) волны. О состоянии КТ судят по сканированию предплечья, голени, позвоночника, пяток, кистей рук. На этих участках кость находятся ближе к поверхности. Исследуют 2 параметра – скорость распространения УЗ и его затухание. Скорость зависит от эластичности и плотности кости, а затухание УЗ показывает массу КТ, количество и расположение костных перегородок.
Достоинства УЗИ: низкая стоимость исследования, абсолютная безвредность (см. Рис. 1. 3).

Рис.1.3. УЗИ исследование на остеопороз
Недостаток – УЗИ костей недостаточно точно показывает изменения (патологию) и применяется только для сканирования пациентов в целях дальнейшего исследования [18].
• Рентгенография поясничного и грудного отдела позвоночника
(Th4-L5) в боковой проекции. Получение боковых рентгенограмм требует соблюдения ряда правил: положение пациента на левом боку; обязательное выпрямление у больного сколиотического искривления позвоночника с использованием специальных поролоновых валиков так, чтобы линия, проведённая по остистым отросткам позвонков, шла параллельно столу; использование специальных рентгеновских кассет.
Разреженная костная ткань на рентгеновских снимках выглядит, как светлые, почти прозрачные пятна (см. Рис. 1.4).

Рис. 1.4. Рентгеновский снимок костной ткани при остеопорозе

Рентгенография входит в число обязательных методов исследования, если есть подозрение на ОП. Исследование пациентам назначается при наличии перелома или трещины кости в грудном или поясничном отделе позвоночника, в костях таза и черепа. [18].
• Денситометрия – один из инструментальных методов диагностики
ОП. Денситометрия необходима для определения начальных признаков снижения плотности КТ. ОП на ранней стадии хорошо лечится. Это помогает предупредить у пациента перелом позвоночника, ПОБК, которые часто приводят к инвалидности и смерти пациента (см. выше). ОП до перелома обнаружить довольно сложно, у него нет характерных симптомов, а у половины пациентов нет никакой симптоматики.
Денситометры – аппараты для исследования костей – показывают ОП уже при снижении МПКТ на 2,5%.
Без денситометрии поставить диагноз можно поставить только с помощью рентгенографии, но её чувствительность только при разрушении не менее 30% КТ. Метод является «золотым стандартом» для выявления ОП, а также и для последующего наблюдения за пациентом в процессе лечения.
Измерение МПКТ методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА, англ. DXA). При исследовании методом денситометрии и ДРА позвоночника или ПОБК используется Т-критерий определения ОП. В табл. 1.1 приведены критерии ВОЗ диагностики ОП (см. Табл. 1.1).
Таблица 1.1
Критерии ВОЗ диагностики остеопороза [9]
Стадия остеопороза Плотность КТ по T-критерию в единицах SD*
Пределы нормальных колебаний МПКТ +1 – -1
Остеопения -1,0 – -2,5
Остеопороз без переломы < - 2,5
Остеопороз с переломами (тяжелая степень) < - 2,5 + переломы позвонков
* стандартное отклонение
Этот критерий относится к количественному диагностическому критерию ОП, рекомендован ВОЗ [9]. Диагностика ОП провидится по показателю МПКТ пациента, который сопоставляется с диапазоном нормативных значений МПКТ. Нормативное значение – пиковая костная масса в популяции в возрасте 25-34 лет.
Клиника остеопороза. Отдельные симптомы клинической картины ОП были описаны выше (см. раздел жалобы и анамнез, физикальное обследование, лабораторная и инструментальная диагностики). Здесь остановимся на основных моментах динамики патологического процесса и сопутствующих симптомах [8].
ОП длительное время протекает скрытно (латентно). Пациент, не подозревает о его наличии в организме и получает первые НТП. Чаще страдают тела позвонков, в виде компрессионных переломов, что вызывает боль и заставляет обратиться к врачу. Единичный КПТП часто протекать бессимптомно, а болевой синдром в спине не выраженный и быстро проходит. Но когда происходят переломы 2-3 смежных тел позвонков, то боль более выражена.
КПТП происходят на передних отделах тел позвонков и вызывают их клиновидную деформацию. Это процесс приводит к изменению осанки и уменьшению роста (до 4-5 см в течение нескольких лет). Поражаются средние сегменты грудных позвонков (Th VIII – X), чаще у женщин. Пациентки не испытывают боли, но у них со временем развивается дорсальный кифоз и становится более выраженным шейный лордоз, образуется, так называемый, «горб аристократки». Развивается сколиоз, ограничивается подвижность позвоночника.
Самые характерные признаки КПТП – болевой синдром и деформация позвоночника. Боль обычно выраженная, страдают позвонки сегмента (Th XII – LI). Боль в спине по ходу позвоночника возникает остро, часто иррадиирует в переднюю стенку брюшной полости. Приступы боли возникают при резких поворотах корпуса тела, прыжков, во время кашля, чихания или поднятия тяжести. Болевые приступы не удается связать с травмой позвоночника в анамнезе. Боли носят хронический рецидивирующий характер ввиду повышенного тонуса мышц спины и возникают при изменениях положения позвоночного столба.
Болевой синдром наименее выражен по утрам, поскольку затихает после отдыха в положении лежа. Боль нарастает в течение дня из-за физической активности. Корешковые синдромы встречаются редко, являются как исключение из клинической картины. Приступы боли могут сопровождаться вздутием живота или диспепсическими расстройствами, или кишечной непроходимостью. Болевой синдром может длиться около недели, а затем пациент может вернуться к своей обычной жизни. Но тупая боль сохраняется и периодически беспокоит, пациенту становится трудно находиться в вертикальном положении, сидеть или вставать.
Течение ОП у реального человека непредсказуемо, интервалы между переломами позвонков могут длиться годами. Физикальные признаки [19]:
снижение роста; болезненность при поколачивании и пальпации позвоночника, гипертонус мышц спины; сутулость вследствие грудного кифоза и усиление лордоза в поясничном отделе позвоночника; как уже отмечалось выше, уменьшение расстояния между гребнем крыльев подвздошных костей и нижними ребрами из-за уменьшения длины позвоночного столба; появление складок кожи по бокам.
Болевой синдром в других частях скелета встречаются очень редко. Тяжелое осложнение ОП – ПШБ. При ПШБ возникает вся клиническая картина травматического перелома. ПШБ сопровождается высокой летальностью, инвалидизацией пациентов и большими финансовыми затратами на лечение (см. выше). Для стероидного (женского постменопаузального) ОП характерны переломы ребер (множественные).
В клинике выделяется медленный и острый ОП. Для медленного ОП острые боли в позвоночнике в начале патологии не характерны. Это связано с медленно прогрессирующей (ползучей) деформацией позвонков. Однако в дальнейшем может возникнуть острый болевой синдром. Острое начало ОП напоминает клинику острого люмбаго. Чаще связано с КПТП, например, после физической нагрузки (поднятия тяжести). Сильная боль длится 1-2 дня без указания на травму позвоночника в анамнезе.
Лечение остеопороза. ОП лечится консервативно и хирургически [8]
Консервативное лечение:
• Антирезорбтивные средства, преимущественно подавляющие костную резорбцию препараты – бисфосфонаты (БФ), деносумаб.
• Анаболические средства, преимущественно усиливающие костеобразование препараты – терипаратид.
Эффективность консервативной (медикаментозной) терапии оценивается по снижению числа переломов, изменению МПКТ или маркеров костного ремоделирования.
БФ рекомендуются для предупреждения НТП и повышения МПКТ. В табл. 1.2 представлены показания к их использованию.
Таблица 1.2
Показания к использованию БФ [8]
Тип остеопороза алендроновая кислота золедроновая кислота ибандроновая кислота ризедроновая кислота
постменопаузальный + + + +
мужской + + +
глюкокортикоидный + + +

Продолжительность непрерывной терапии БФ: 5 лет таблетированные препараты, 3 года внутривенные БФ. Максимальная изученная продолжительность терапии БФ составляет 10 лет
Деносумаб. Рекомендуется 60 мг 1 раз в полгода. Предупреждает переломы позвонков на 68%, бедра – на 40%, другой локализации – на 20%, повышает МПКТ при постменопаузальном ОП. Рекомендован при невозможности достичь желаемой прибавки МПКТ на фоне БФ или терипаратида, переломов при мужском остеопорозе, потери костной массы и переломов без костных метастазов рака молочной железы, предстательной железы на фоне терапии ингибиторами ароматазы.
Терипаратид. Рекомендован: для предупреждения НТП и прибавки МПКТ у женщин в постменопаузе с КПТП в анамнезе; для лечения ОП у мужчин, в том числе при гипогонадизме; для профилактики КПТП при глюкокортикоидном ОП. А также при тяжёлом ОП с переломами в анамнезе пациента и неэффективной альтернативной терапии лечения. Максимальный срок назначения препарата 2 года.
Стронция ранелат. Не рекомендуется для рутинной терапии ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии. Решение о назначении данного препарата принимается только у пациентов с тяжелым ОП, когда ни один другой препарат не помогает (не подходит). Необходим мониторинг риска развития сердечно-сосудистой заболеваний.
Все препараты назначаются в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг/сутки) и витамина D (минимум 800 МЕ/сутки).
Препараты кальция (Ca):
a) Цитрат Ca. Органическая соль, образуется при взаимодействии карбоната кальция с лимонной кислотой. Эта соль растворима в воде и обладает большой биодоступностью в организме. Усваиваемость не зависит от кислотности желудочного сока и составляет 44 %.
b) Кальция лактат. Кальциевая соль молочной кислоты, хорошо растворим в горячей воде. Синергист антиоксидантов. Хорошо пополняет дефицит Ca в организме.
c) Хелатный кальций – металлоорганическое соединение. Позволяет организму легко усваивать необходимые макро- и микроэлементы в окружении аминокислот. В переводе с латинского, хелат означает «клешня», так как молекула соединения выглядит как будто ион металла (в данном случае Ca), зажат в "клешнях" аминокислоты. Распространенными препаратами являются Компливит Кальций Д3, Кальций-Д3 Никомед и их «Форте» формы.
d) Карбонат кальция – соль угольной кислоты и Ca (мел). Практически нерастворимая соль Ca. Биодоступность в организме во многом зависит от кислотности желудочного сока (КЖС). Если КЖС понижена (наблюдается у многих людей пожилого возраста) усваивается, лишь до 3% карбонатной Ca. Наиболее известны Кальцемин и Кальцемин Адванс.
Хирургическое лечение. При переломе ПОБК госпитализацию пожилого пациента в травматологический стационар. Всем пациентам с НТП бедра рекомендуется хирургическое лечение в течение 48 часов. Оперативное лечение – единственная возможность для пожилого человека вернуться к активной жизни.
Выбор метода хирургического лечения зависит от характера перелома – внутри- или внекапсульный перелом; времени, прошедшего с момента перелома; возраста пациента и сопутствующих заболеваний.
Для внекапсульных переломов типа 31А предпочтителен остеосинтез, для лечения внутрикпсульных переломов типа 31В предпочтительнее эндопротезирование [8].
Принципы оказания специализированной помощи при переломе бедра на фоне ОП: госпитализация в специализированное отделение; операция не позднее 48 часов с момента перелома; надлежащий уход для профилактики пролежней; осмотр и консультация специалистов; назначение специфической терапии ОП; по жизненным показаниям операция пациенту проводится в срочном порядке.
Противопоказания для срочного оперативного лечения:
• Острые состояния со стороны сердечно-сосудистой системы.
• Пневмония с переводом пациента на ИВЛ.
• Острое хирургическое заболевание, требующее немедленного хирургического лечения
• Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
• Кома любой этиологии.
• Хроническая или острая гнойная инфекция в зоне оперативного вмешательства.
• Терминальная стадия заболевания, до перелома приведшая к невозможности передвижения
• Выраженные когнитивные нарушения или психическое заболевание Отказ от операции обязательно оформляется консилиумом травматолога, анестезиолога и терапевта.
Участие медицинской сестры в лечебном процессе. Медсестра принимает активное участие, как в медикаментозной, так и в немедикаментозной терапии.