Диагностика и клинико-лабораторная характеристика кандидозных вагинитов.

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Вульвовагинальный кандидоз (далее – ВВК) (В37,3 – кандидоз наружных половых органов и влагалища) представляет собой воспалительное заболевание слизистой оболочки половых органов женщины грибкового происхождения.
ВВК широко распространен среди женского населения.
Так, Бурмистрова А.Л. и др. на примере 750 женщин 18-47 лет, у которых был диагностированы кольпиты, эндоцервициты, хронические сальпингиты, эрозии шейки матки, показали, что кандидоз выявлен у 69 пациенток, что составляет 9,2% .
Бахалова Г.Е. и соавторы на примере 745 пациенток репродуктивного возраста, обратившихся в ООО «Арс Медика» в 2018 году показывает, что у 392 из них был выявлен нормальный микробиоценоз влагалища (52,6%), у 115 – бактериальный вагиноз (15,5%), у 92 – цервицит (12,3%). ВВК занял четвертое место. От него страдало 73 женщины, т.е. 9,8% .
Гейро О.А. на примере 173 беременных женщин, обратившихся в женскую консультацию с дискомфортом в области половых органов и направленные в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СПб МАПО МЗ РФ, показала, что у 130 из них был обнаружен генитальный кандидоз (75,1%) .
При ВВК наблюдается масса симптомов, среди которых обильные выделения, неприятный запах, нестерпимые зуд и жженние, дизурия, диспареуния, перигенитальный дерматит, гиперемия и отек слизистой оболочки вульвы, влагалища, налеты на слизистой оболочке вульвы, влагалища, кровоточивость слизистой оболочки влагалища .
Все эти симптомы не только значимо снижают качество жизни пациентов с ВВК, а также оказывают неблагоприятное влияние на их репродуктивное здоровье, могут привести к нарушению беременности и родов, привести к тяжелым грибковым инфекциями не только в рамках половых органов, но и всего организма, особенно у женщин с иммунодефицитами различного происхождения.
Таким образом, ВВК достаточно широко распространен, встречается у более чем 10% женщин. ВВК связан с массой негативных симптомов как то зуд, жжение, выделения, ассоциируется с большим числом осложнений, в том числе в репродуктивной сфере, может быть причиной развития генерализованной грибковой инфекции. Таким образом, диагностика ВВК – это одна из самых важных задач в современной медицине.
Объект исследования – женщины с ВВК.
Предмет исследования – особенности диагностики и клинико-лабораторной характеристики ВВК.
Цель исследования состоит в изучении особенностей диагностики и клинико-лабораторной характеристики ВВК.
Задачи исследования:
1. Изучить понятие, этиологию, эпидемиологию, факторы риска развития, патогенез, клиническую картину, осложнения ВВК.
2. Охарактеризовать современные подходы к диагностике ВВК.
Гипотеза исследования состоит в том, что качественная, своевременная диагностика ВВК позволяет эффективно лечить данное заболевание, снижает риск развития осложнений.
Теоретическая значимость исследования состоит в том, что были обобщены теоретические аспекты диагностики ВВК.
Практическая значимость исследования состоит в том, что
Методы исследования:
1. Теоретические – анализ литературы по проблеме исследования.
2. Практические – микробиологические, ПЦР, математические.
Выпускная квалификационная работа выполнена на 55 страницах машинописного текста, содержит введение, две главы, заключение, список использованных источников.




Глава 1. Общая характеристика кандидозных вагинитов
1.1. Этиология, эпидемиология, патогенеза, факторы риска развития, клиническая картина, осложнения кардидозных вагинитов
ВВК – это воспалительное заболевание слизистой оболочки вульвы, влагалища, уретры, промежности .
С точки зрения этиологии ВВК представляет собой микоз, который вызывают грибы из рода Candida. Род насчитывается свыше 200 видов. Клиническое значение имеют такие виды из рода Candida как C. albicans, С. tropicalis, С. catenulata, С. cifferrii, С. guilliermondii, С. haemulonii, С. kefyr, С. krusei, С. lipolytica, С. lusitaniae, С. norvegensis, С. parapsilosis, С. pulherrima, С. rugosa, С. utilis, С. viswanathii, С. zeylanoides и C. Glabrata. Ведущими являются такие виды как C. albicans и С. tropicalis .
Грибы рода Candida – это овальные, округлые, цилиндрические, почкообразные или удлиненные дрожжевые клетки 3-4 мкм в диаметре. Также они могут быть представлены псевдомицелием (5-10 мкм), септированными гифами. Псевдомицелий встречается у всех видов, представляет собой цепочку из удлиненных клеток. В ряде случаев, например в случае C. albicans, образуются терминальные хламидиоспоры. В целом род включает в себя аспорогенные дрожжи, которые в процессе эволюции стабилизировались в гаплоидном состоянии и потеряли способность к спариванию с последующим образованием половых спор .
Пример полиморфизма грибов рода Candida можно видеть у C. albicans. В частности, отмечается, что в течение своего цикла развития данный гриб может видоизменяться от дрожжевой к псевдогифам и настоящим гифам. Переход от дрожжевой формы к гифам называется филаментацией. Эти изменения характерны не только для естественной среды, но и для культуры. Так, при культивировании в нормальных условиях C. albicans имеет форму дрожжеподобных грибов, но при изменении температуры, кислотности, концентрации CO2, питательных веществ рост переходит в фазу филаментации (рисунок 1) .

Рисунок 1 – Вегетативные формы клеток C. albicans
Все виды аэробны. Для питания используются белки, пептиды, аминокислоты.
Грибы рода Candida хорошо растут на кровяных, сывороточных средах, отварах картофеля, моркови, кукурузы, риска, на пивном сусле, гидролизате дрожжей, способны усваивать углеводы (в частности глкозу, лактозу, левулозу, мальтозу) .
На простых средах формируют дрожжевые, псевдогифальные клетки. Колонии имеют выпуклую форму, блестящие, сметанообразной консистенции, непрозрачные, могут иметь различные оттенки. Так, C. albicans формирует на сусло-агаре округлые, беловатые колонии сметанообразной консистенции диаметром около 1 см. Колонии выпуклые, блестящие, чаще всего гладкие, имеют ровные края, глубоко врастают в среду в виде ветвистого древовидного псевдомицелия. Почки (бластоспоры) расположены неругуялрно по обеим сторонам мицелия. Хламидиоспоры имеют вид круглых, крупных (10-20 мкм) двухконтурных образований.
Факторами патогенности грибов рода Candida являются гемолизины, эндоплазмокоагулаза, полисахариды, липиды, ряд гидралаз, эндотоксины .
Эпидемиология ВВК в целом хорошо изучена. Современные данные говорят о том, что ВВК не относится к инфекциям, передающимся половым путем, а передается эндогенно, преимущественно из кишечника .
Патогенез ВВК связан с нарушением местного иммунитета. Так, попадая в половые пути женщины гриб прикрепляется в поверхности слизистой оболочки влагалища. Если условия благоприятные, то происходит угнетение нормальной микрофлоры, колонизация поверхности эпителия. Какое-то время инфекция может существовать в равновесии с нормальной микрофлорой, не проникая в глубокие слои слизистой оболочки. При нарушении этого равновесия гриб внедряется в эпителий, вызывая признаки местного воспаления. В ряде случаев гриб преодолевает эпителиальный барьер, проникает в соединительную ткань, минует клеточные и тканевые механизм защиты, попадая в кровоток. В этом случае могут развиваться системные микрозы .
Факторами риска развития ВВК делятся на эндогенные и экзогенные. К экзогенным факторам риска можно отнести:
– Нарушение местного иммунитета в половых путях женщины.
– Дефицит факторов местной резистентности, связанный с врожденными нарушениями в строении и функциях эпителиоцитов половых путец женщины.
– Эндокринные заболевания в фазе декомпенсации, в частности сахарный диабет, ожирение, патологии щитовидной железы.
– Гинекологические заболевания .
Среди эндогенных факторов риска выделяются:
– Ношение облегающего, синтетического белья.
– Применение гигиенических прокладок.
– Оральные половые контакты.
– Беременность .
– Лечение антибиотиками широкого спектра действия.
– Применение высокодозированных оральных контрацептивов.
– Применение спермицидов, внутриматочных средств контрацепции, диафрагмы .
Клиническая картина ВВК в целом типична, она складывается из субъективных и объективных признаков.
Различают острый и хронический ВВК. При остром ВВК в рамках субъективной картины ВВК, преобладают такие симптомы как:
– Умеренные, либо обильные выделения творожистого характера бело-серого цвета с кислым, неприятным запахом.
– Зуд, жжение в области наружных половых органов с усилением во второй половине дня, во время сна, после полового акта, водных процедур, длительной ходьбы, во время менструаций. Нестерпимый зуд приводит к расчесам, повреждению целостности тканей, что является фактором риска присоединения вторичных инфекций.
– Диспареуния.
– Дизурия .
Объективными признаками ВВК можно считать:
– Отечность, гиперемия слизистых оболочек.
– Наличие белесого налета, который легко снимается тампоном.
– Трещины кожных покровов, слизистой оболочки вульвы, задней спайки, перианальной области.
– Сухость, атрофия, лихенификация в области поражения.
– Белесоватые творожистые выделения из половых путей (рисунок 2) .

Рисунок 2 – Характерный вид вульвы и влагалища при ВВК
При хроническом ВВК симптоматика менее яркая, женщины жалуются на непостоянный слабый или умеренный зуд, выделения. Обострения возникают при менструациях, во время острых респираторных инфекций, при обострении хронических заболеваний, при переезде, смене пародигмы питания и т.д. .
Так, например, Гейро О.А. на примере беременных женщин с генитальным кандидозом показала, что чаще всего наблюдаются зуд, жжение, обильные выделения. Среди объективных признаков преобладали гиперемия и отек вульвы и влагалища, налет, «творожистые» выделения, «молочные» выделения. Различия в структуре признаков кандидоза можно видеть в таблице 1 .
Таблица 1
Жалобы пациенток при остром кандидозе (группа 1), рецидивирующем хроническом кандидозе (группа 2)
Жалобы 1 группа (n = 60) 2 группа (n = 70)
n % n %
Субъективные признаки
Обильные выделения 47 78,3 64 91,4
Умеренные выделения 13 21,7 6 8,6
Неприятный запах отделяемого влагалища 5 8,3 19 27,0
Зуд 54 90,0 65 92,9
Жжение 49 81,7 62 88,6
Дизурия 9 15,0 25 35,7
Диспареуния 12 20,0 23 32,9
Перигенитальный дерматит 2 3,3 10 14,3
Объективные признаки
Гиперемия и отек слизистых оболочек вульвы 60 100,0 70 100,0
Налет на слизистых оболочках вульвы 7 11,7 27 38,6
Гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища 60 100,0 70 100,0
Налеты на слизистой оболочке влагалища и эндоцервикса 27 45,0 57 81,4
Кровоточивость слизистой оболочки влагалища 1 1,7 22 34,1
«Творожистые» выделения 35 58,3 59 84,3
«Молочные» выделения 25 41,7 11 15,7
Перигенитальный дерматит 2 3,3 10 14,3