оказание простых медицинский услуг в отделении патологии новорожденных

Введение
Проблема недоношенности является одной из актуальнейших в современной
педиатрии. За последнее десятилетие профилактика недоношенности и
организация выхаживания недоношенных детей стали более совершенными.
2
В нашей стране сделано очень многое для того, чтобы дети, родившиеся
преждевременно, не только выживали, но и правильно развивались.
В настоящее время проблема рождения недоношенных детей является весьма
актуальной, что определяется как ее медицинскими, так и социальными
аспектами. Большую проблему для здравоохранения и общества в целом
представляет высокая смертность и заболеваемость недоношенных
новорожденных, их инвалидизация в дальнейшем, что влечет за собой
проблемы их обучения и трудоустройства. Это обусловливает необходимость
организации качественного выхаживания недоношенных новорожденных, в
котором одна из главных ролей принадлежит сестринскому персоналу.
Однако, в нашей стране роль медицинской сестры в организации помощи
недоношенным новорожденным еще не до конца осознана – во многих
случаях медсестры воспринимаются лишь как помощники врачей,
исполнители их назначений. В этой связи актуальность и значимость
исследования не вызывает сомнений.
Выхаживание недоношенных новорожденных представляет собой
многоэтапный процесс – в отделении патологии новорожденных.
Организация их выхаживания основывается на знаниях анатомофизиологических особенностей таких детей и нацелена на создание
специфического теплового режима, лечебно-охранительного режима,
профилактики инфицирования, организации питания, респираторной
поддержки, коррекции водно-электролитного баланса и т.д. Немалую роль в
организации ухода за новорожденными играют медицинские сестры.
Современной моделью деятельности медсестры является сестринский
процесс – это динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в
уходе и систематическое своевременное внесение корректив в план
сестринской помощи. Сестринский процесс используется и при организации
ухода за недоношенными новорожденными. При этом медсестра выступает
не только в качестве помощника врача, но и как самостоятельный
специалист, который осуществляет мониторинг состояния новорожденного,
3
осуществляет поддержание условий асептики и антисептики, лечебноохранительного режима, организует питание ребенка и т.д.
1 Проблемы пациентов отделения патологии новорожденных недоношенных
детей
1.1 Недоношенные дети: причины, симптомы, диагностика
Недоношенные дети – это дети, родившиеся ранее срока родов,
функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см.
Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное
телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность
подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие
половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик,
интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных
детей подразумевает организацию специального ухода - температурного
режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости
– проведение интенсивной терапии.
Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю
беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см.
Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации;
антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности,
относятся к условным критериям недоношенности. Ежегодно в результате
самопроизвольных преждевременных родов или искусственно
индуцированного прерывания беременности на поздних сроках
недоношенными появляются на свет 5-10% детей от общего числа
новорожденных.
По определению ВОЗ (1974 г.), плод считается жизнеспособным при
гестационном сроке более 22 недель, массе тела от 500 г, длине тела от 25 см.
В отечественной неонатологии и педиатрии рождение плода ранее 28 недели
гестации, имеющего массу тела менее 1000 г и длину менее 35 см
расценивается как поздний выкидыш. Однако, если такой ребенок родился
4
живым и прожил после рождения не менее 7 суток, он регистрируется как
недоношенный. Уровень неонатальной смертности среди недоношенных
детей намного выше такового среди доношенных младенцев, и в
значительной мере зависит от качества оказания медицинской помощи в
первые минуты и дни жизни ребенка.
Причины недоношенности.
Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно
объединить в несколько групп. К первой группе относятся социальнобиологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст
родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной,
недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия,
профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и
др. Риск преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных
детей выше у женщин, не планировавших беременность и пренебрегающих
медицинским сопровождением беременности.
1.2 Проблемы новорожденных недоношенных детей в отделении патологии.
Этапы сестринского процесса в уходе за новорожденными недоношенными
детьми
Сестринский процесс – это системный подход к оказанию профессиональной
медицинской помощи, направленный на восстановление здоровья пациента,
исходя из его потребностей.
Термин «сестринский процесс» - английский; означает ухаживать,
обслуживать, осуществлять уход за пациентом.
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление
независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его
организма.
Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих
задач:
- создание базы информационных данных о пациенте;
5
- выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
- обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
- составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в
соответствии с его потребностями;
- определение эффективности процесса ухода за пациентом и
достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.
Выделяют следующие этапы сестринского процесса:
1. обследование пациента;
2. диагностирование его состояния (выявление проблем и постановка
сестринского диагноза);
3. планирование помощи, направленной на удовлетворение нарушенных
потребностей;
4. осуществление плана сестринских вмешательств;
5. оценка полученных результатов.
Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода.
Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и
педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и
поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми
являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима,
рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У
недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного
состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.
2 Принципы и методы оказания простых медицинских услуг на отделениях
патологии новорожденных недоношенных детей в ЛПУ Детская городская
больница Святого Николая Чудотворца (ДГБ№17)
2.1 Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ЛПУ
Детская городская больница Святого Николая Чудотворца (ДГБ№17)
6
СПб ГБУЗ «ДГБ № 17 Св. Николая Чудотворца» — лечебное учреждение,
оказывающее помощь новорожденным детям, рожденным с низкой и
экстремально низкой массой тела .
Больница основана в 1902 году. Главный врач СПБ ГУЗ "ДГБ №17 Святителя
Николая Чудотворца" - Левиз Владимир Валентинович
В состав больницы входят:
- стационар на 120 коек (1-е- и 2-е отделения патологии новорожденных, в
том числе недоношенных детей)
- 24 койки отделения реанимации и интенсивной терапии.
- Амбулаторно-консультативное отделение (АКО) – хозрасчетное.
Педиатрическое отделение для новорожденных детей №2 в настоящее время
развернуто на 5 постов, на которых находятся 50 детей. В отделение
маленькие пациенты переводятся из отделения реанимации и интенсивной
терапии, поступают из родильных домов, а так же, в летний период времени,
по направлению из поликлиник. Около 70% поступающих детей являются
недоношенными. Приоритетное направление деятельности врачей отделения
- выхаживание малышей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой
массой тела. Эти дети после стабилизации состояния переводятся из ОРИТ.
Каждый пятый ребенок, выписывающийся из отделения, родился с весом
менее 1500 гр. Каждый год из отделения выписывается 500-600 детей.
На базе отделения проходят обучение и повышение квалификации врачиинтерны, врачи-ординаторы и врачи, повышающие квалификацию,
направленные различными кафедрами. Ведение детей ведется совместно с
врачами отделения. В декретированные сроки все малыши осматриваются
врачами-специалистами отделения, производится ультразвуковое
исследование головного мозга и брюшной полости, проверяется слух. При
необходимости есть возможность получить консультацию профессоров и
доцентов профильных специальностей. При подозрении на хирургический
характер заболевания ребенок будет переведен в соответствующий
стационар. Обязательными критериями выписки домой являются: вес более
7
2000 гр, стабильные прибавки веса, хороший механизм сосания, полное
обследование, удовлетворительное состояние .
2.2 Анализ принципов и методов простых медицинских услуг на отделениях
патологии новорожденных недоношенных детей ЛПУ Детская городская
больница Святого Николая Чудотворца (ДГБ№17)
Показания для перевода в отделение патологии новорожденных и
недоношенных детей:
- недоношенность;
- респираторные расстройства;
- постгипоксические поражения ЦНС и других органов;
- задержка внутриутробного развития;
- врожденные пороки развития, требующие специализированной диагностики
и лечения;
- гипербилирубинемия;
- гемолитическая болезнь новорожденных;
- внутриутробное инфицирование, ранняя неонатальная инфекция;
-наследственные нарушения обмена;
- другие причины постнатальной адаптации.
Медицинская помощь новорожденным осуществляется в отделении
патологии новорожденных и недоношенных детей.
Недоношенность определяется не столько антропометрическими
показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно
важных органов и систем организма.
Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей
являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы,
податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер
относительно грудины. Данные морфологические особенности
недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное
дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд.
8
Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол,
сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает
синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии, респираторный
дистресс-синдром).
Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью
пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов,
артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных
пороков сердца (открытого Боталлова протока, открытого овального окна)
могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и
проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния
(подкожные, во внутренние органы, в мозг).
Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей
служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность
борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная
васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей
слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены,
реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется
склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у
недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие,
тремор, вздрагивания, клонус стоп.
У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов
желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность.
В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям,
развитию метеоризма, дисбактериоза. Желтуха у недоношенных детей
выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных
новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени,
повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного
распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться
билирубиновая энцефалопатия.
9
Выводы по второй главе
Группа маловесных детей особенно зависит от воздействия внешних
факторов. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы
добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего
развития.
Одним из самых важных условий выхаживания недоношенных детей
является оптимальный температурный режим. Чаще всего в кювезы
помещают детей с массой до 1500 г. Если ребенок плохо сохраняет
собственное тепло, то даже если он больше 1500 грамм, он может быть
помещен в инкубатор.
Сразу после рождения ребёнка помещают в инкубатор с температурой
воздуха от 34 до 35,5 градусов (чем меньше масса ребёнка, тем выше
температура), к концу месяца температуру постепенно снижают до 32
градусов. Температурный режим в кювезе подбирают индивидуально. Для
контроля температуры тела ребенка могут быть использованы специальные
температурные датчики, с одной стороны соединенные с монитором, с
другой прикрепленные с помощью пластыря к телу ребенка.
Также, тепловой режим, можно поддерживать с помощью специальных
пеленальных столиков с источником лучистого тепла.
Ещё одним важным условием выхаживания является влажность воздуха и в
первые дни она должна составлять 70-80%. Для этой цели в инкубаторах
существуют специальные увлажнители.
Заключение
Недоношенными в общей популяции, по данным большинства развитых
стран мира, рождаются от 5% до 10% детей. Недоношенные дети вносят
наибольший вклад в показатели неонатальной заболеваемости и смертности.
Ребенок считается недоношенным, если он родился при сроке беременности
36 недель и менее (или менее 258 дней от первого дня менструального
10
периода). Большинство недоношенных детей рождается массой тела менее
2500 г.
Причины рождения недоношенных детей:
1. Социально-биологические: возраст матери менее 17 и более 30 лет,
инфекционные заболевания матери, аборты, неполноценное питание во
время беременности;
2. Социально-экономические: профессиональные вредности,
образовательный ценз, вредные привычки;
3. Клинические факторы: экстрагенитальные заболевания матери,
антифосфолипидный синдром у матери, оперативные вмешательства во
время беременности, гестозы, психологические и физические травмы.
4. Экстракорпоральное оплодотворение.
Проблема недоношенных детей во всем мире актуальна из-за дня в день.
Ведь среди них большой процент умственно отсталых, физически
неполноценных, с недостаточным интеллектом, с эпилептическими
припадками и т.д. Таким детям очень сложно находится среди своих
сверстников и в обществе. Тем не менее, многие авторы полностью согласны
с мнением Е. Н. Байбариной «Современные технологии позволяют выходить
детей с ЭНМТ, из выживших большая часть становятся полноценными
членами общества».