Фрагмент для ознакомления
2
2.1.Обоснование диагноза
Изучим учебную выписку из амбулаторной карты больного хронической обструктивной болезнью легких.
Учебная выписка из амбулаторной карты
Общие сведения о пациенте
Пациент: И
Пол: мужской
Возраст: 67 лет
Дата обращения: 15.02.2021
Социальный статус: пенсионер
Жалобы основные:
-кашель, постоянный в течение дня с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой
-одышка с затрудненным выдохом при умеренных физических нагрузках
-повышение температуры тела до 37,2-37,5℃, сопровождающееся ознобом, выраженной общей слабостью
Жалобы по системам:
Сердечно-сосудистая система
-диффузная головная боль распирающего характера, давящая боль в прекардиальной области - при повышении артериального давления выше 150/90 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 40 лет, когда после перенесенных ОРВИ, стал длительное время (до 2-3 месяцев) сохранятся кашель с хорошо отделяемой средней по количеству светлой мокротой. Лечился симптоматически (амброксол 2-3 раза в день), за медицинской помощью не обращался. Последние десять лет кашель с необильной светлой мокротой в утренние часы отмечает постоянно, при физических нагрузках появилась отдышка, нарастающая последние 2 года, в связи с чем снизил темп ходьбы по ровной местности, ограничивает физические нагрузки. В целом отмечает ухудшение общего самочувствия, повышенную утомляемость, сниженную работоспособность. В зимний период, не чаще 1 раза в год, обычно на фоне острых респираторных заболеваний, симптомы усиливаются: кашель становится постоянным в течение дня, увеличивается количество отделяемой мокроты, которая приобретает гнойный характер, температура повышается до 37,5oС, усиливается одышка. По назначению участкового терапевта при обострениях принимал антибиотики курсом 7-10 дней и отхаркивающие средства. Назначаемые ингаляционные препараты применял нерегулярно, так как испытывает сложности с техникой ингаляций.
Последнее ухудшение состояния около 5 дней назад, когда на фоне переохлаждения усилился кашель, сохраняется в течение дня, увеличилось количество трудно отделяемой мокроты желто-зеленого цвета. Отмечает повышение температуры тела до 37,2-37,5oС, сопровождающееся ознобом, выраженной общей слабостью. В связи с ухудшением состояния обратился за медицинской помощью.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Родился третьим ребенком в семье. Заболевания перенесённые в детстве: корь, частые острые респираторные заболевания.
Женат, имеет двоих детей. Жилищно-бытовые условия хорошие. Питание разнообразное, регулярное.
Проф. маршрут: работал с 20 до 60 лет водителем в автомобильно- транспортном предприятии. Профессиональные вредности: контакт с техническими смесями углеводородов, пребывание в холодном помещении (гараже).
Вредные привычки: курит с 17 лет (50 лет) - выкуривает до 25 сигарет в день - индекс курильщика - 62,5 пачка/лет. Злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков отрицает.
Вирусный гепатит, туберкулёз, ИППП, ВИЧ отрицает.
Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.
Хронические заболевания: около 10 лет назад выявлена артериальная гипертензия с максимальным повышением артериального давления до 180/110 мм рт.ст.. Гипотензивные препараты регулярно не принимает, лишь при повышении артериального давления - капотен 25-50 мг.
Аллергический анамнез без особенностей.
Наследственный анамнез – отец болел хроническим бронхитом.
Эпидемиологический анамнез без особенностей.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2⁰С. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции, питания достаточного. Рост 170 см, вес 68кг ИМТ= 23,53 кг/м².
Нос правильной формы, слизистая розовая, носовое дыхание не затрудненно. Язык по центру, влажный, слегка обложен белым налетом. Слизистая полости рта и задней стенки глотки розовая, налетов нет, миндалины без особенностей.
Показать больше
