Деятельность медицинской сестры в уходе за ранами после ПХО

Введение

В мирное время раны составляют значительную часть бытовых, производственных, транспортных, спортивных и криминальных повреждений. В настоящее время 96% всех ран бытовые, 3,5% составляют суицидальные попытки, 0,5% производственные повреждения. По виду ранящего оружия превалируют ножевые ранения (96%), хотя для мирного времени достаточно часто стали встречаться и огнестрельные раны (до 3%). Раны часто получают лица в состоянии алкогольного опьянения (около 70% всех ран).
В Самарской области работает несколько травматологических пунктов, которые оказывают круглосуточную помощь. Они есть при больнице имени Семашко, городской больнице №10 в Куйбышевском районе и в поселке Управленческий.
В среднем в травмпункт поступает 35 - 45 взрослых пациентов с ранами в сутки. Детей - в два раза меньше. В год сюда обращается около 24 тысяч взрослых и 12 тысяч маленьких пациентов.
Первичной хирургической обработкой ран (ПХО) называют основной компонент лечения ран, который представляет собой первичное хирургическое вмешательство во время повреждения органов, а также мягких тканей.
ПХО может проходить с наложением и без наложением швов, в зависимости от степени тяжести повреждения кожного покрова. Благодаря такой обработке случайное инфицированное ранение превращается в антисептическую резаную рану, за счет чего заживление происходит быстрее и без осложнений.
Раны могут быть резанные, колотые, рваные, укушенные, рубленные, огнестрельные. По отношению к полостям человеческого тела - проникающие (открытые раны) или непроникающие (закрытые).
В зависимости от наличия инфекции раны могут быть инфицированными (гнойные раны) или без признаков гноя. Кровь может выделяться в полость тела (внутреннее кровотечение) и наружу (наружное кровотечение).
Основные признаки раны - боль, кровотечение и расхождение краев. Серьезные раны с обширными повреждениями и большой потерей крови могут вызвать у человека травматический шок и даже привести к летальному исходу.
В первые сутки после травмирования (и при отсутствии воспаления) проводят первичную хирургическую обработку раны, которая включает в себя промывание раны, удаление инородных тел и сгустков крови, иссечение и ушивание полости раны со вставлением дренажа. Если поврежденная часть хорошо снабжается кровью, края раны не раздавлены и хорошо соединены друг с другом, то примерно через неделю происходит заживление раны с образованием розового рубца.
Перевязка раны играет особую роль в лечении всех видов повреждений. В зависимости от показаний врач может применять различные виды перевязок (защитная повязка, лекарственная, гемостатическая, окклюзионная и т.д.)
Цель: изучить деятельность медицинской сестры в уходе за ранами после ПХО.
Задачи:
− Рассмотреть классификацию ран, клинические проявления раневого процесса.
− Изучить первичную хирургическую обработку раны: понятие, показания.
− Раскрыть сестринский уход за ранами после ПХО.
 
Глава 1. Деятельность медицинской сестры в уходе за ранами после ПХО
1.1. Классификация ран, клинические проявления раневого процесса
Раны классифицируют по различным признакам, поэтому классификация ран является весьма обширной.
По обстоятельствам нанесения раны классифицируют на:
– хирургические (операционные);
– боевые;
– случайные (травматические).
С учетом причины возникновения раны, их разделяют на:
Механические (травматические) раны, которые могут возникать в результате самых различных физических воздействий. К ним относятся операционные раны, раны военного времени и т.д. Дальнейшая классификация с точки зрения прогноза и лечения определяется видом травмирующего воздействия и масштабом повреждения. В частности, механизм возникновения раны позволяет сразу сделать вывод, нужно ли рассматривать данную рану как чистую или загрязненную и/или первично инфицированную. Такое решение с точки зрения последующего лечения раны имеет решающее значение.
Термические и химические раны возникают в результате воздействия физических и химических факторов: тепла и холода, повреждающего ткани излучения, действия кислот или щелочей. В зависимости от длительности и интенсивности воздействия повреждающего фактора, а также величины температуры при этих ранах возникают различные разрушения тканей. Основой для выработки прогноза и планирования терапии является классификация степеней ожога или обморожения по трем или четырем степеням тяжести.
Возникновение трофических язв кожи в отличие от острых ран обычно связано не с травматическими воздействиями извне, а с локальными нарушениями питания кожи, вызванными сосудистыми расстройствами венозной, артериальной природы или воздействием длительного локального давления. Язва может возникнуть и как симптоматическое проявление системного заболевания, например, как следствие опухолей, инфекционных заболеваний кожи или заболеваний крови. В зависимости от тяжести трофического расстройства повреждение может затронуть все слои кожи и даже дойти в глубину до костей. Эти раны требуют для своего заживления обычно больше 8 недель и поэтому по определению считаются хроническими ранами.
По происхождению различают раны преднамеренные (операционные) и случайные. Операционные раны наносят умышленно, с лечебной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассечённых анатомических структур.
Таким образом, при операционных ранах отсутствует боль, минимальна возможность кровотечения, а зияние обычно устраняется в конце операции наложением швов, т. е. основные признаки раны искусственно устраняются. Благодаря своим особенностям операционные раны склонны к заживлению первичным натяжением.
К случайным относятся все остальные раны. Термин «случайная рана» является не вполне удачным, поскольку военные или «криминальные» раны наносятся умышленно. Раны, определяемые как случайные, в отличие от операционных, наносятся вопреки воле раненого, они могут принести ему вред или же привести к смерти.
По характеру ранящего оружия раны могут быть колотыми, резаными, рублеными, ушибленными, размозженными, укушенными, огнестрельными.
Колотые раны наносятся длинным узким колющим предметом. Их отличительной особенностью является значительная глубина при небольшом повреждении покровов, что обусловливает трудности диагностики нарушения целостности глубжележащих структур и высокий риск инфекционных осложнений вследствие затруднения оттока раневого отделяемого. Такие раны являются следствием укола шилом, стилетом, штыком или любым другим колющим предметом, который проникает в ткани на узкой ограниченной площади.
Колотая рана не зияет, даже при повреждении крупного глубжележащего сосуда слабо кровоточит, чем острее ранящий предмет, тем меньше зона повреждения окружающих тканей тем меньше.
Несмотря на небольшие внешние проявления колотой раны, для которой характерны незначительные наружное кровотечение и боль, последствия ее могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов, внутренних органов. Этот вид раны отличается высокой опасностью возникновения анаэробной инфекции.
Резаные раны характеризуются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала, зиянием и хорошими условиями для эвакуации отделяемого из раневой полости. Такие ран возникают под действием острого предмета (бритва, скальпель, нож), имеют ровные гладкие края, которые зияют и значительно кровоточат, характеризуются умеренным болевым синдромом.
Повреждение окружающих тканей при резаных ранах незначительно.
В зависимости от направления разреза такие раны могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными. Без наложения швов возможно заживление резаной раны первичным натяжением при расхождении краев друг от друга менее чем на 1 см.
Рубленые раны возникают при повреждении тяжелым острым предметом и характеризуются в зоне раны сопутствующим сотрясением глубоких тканей. Рубленые раны возникают при нанесении удара тяжелым острым предметом (например, топором) и характеризуются размозжением краев, умеренным кровотечением, выраженным болевым синдромом и зиянием краев. Такие раны отличаются большой глубиной и повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение.
Ушибленная рана возникает в случае повреждения тканей тупым предметом. Края ушибленной раны неровные, зазубренные, пропитаны кровью, часто имеют синюшные участки, мало кровоточат. Характерен выраженный болевой синдром. Такие раны заживают, как правило, вторичным натяжением.
Рваные раны возникают под влиянием перерастяжения и отрыва тканей. Эти раны характеризуются значительным объемом повреждений, неправильной формой краев, отслойкой тканей.
Если рана образовалась при полном или почти полном отделении лоскута кожи, то она называется скальпированной. Такая рана является следствием грубых механических повреждений тканей при скользящем ударе тупым предметом.
Наряду с ушибами кожных покровов и подлежащих тканей в ряде случаев наблюдается отслойка лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий, мышц. Кровотечение из ушибленной раны умеренное, края раны неровные.