Особенности диагностики пороков сердца на поликлиническом этапе

испытывает наибольшую нагрузку. Помимо тщательного обследования пациентке проводится коррекция проводимой терапии.
Последняя госпитализация проводится за две-три недели до срока родов с целью подготовки к родам, решения вопроса о сроке и методе родоразрешения, назначении или коррекции кардиальной и противоревматической терапии.
Все дополнительные госпитализации беременных с врожденными пороками сердца должны быть обоснованы присоединившимися акушерскими и перинатальными осложнениями, а также декоменсацией основного заболевания [7].

2.2 Действия врача при рисках развития осложнений

При наличии врожденного порока сердца, соответствующего первой степени очень низкий риск развития осложнений, беременные должны быть консультированы кардиологом не более двух раз за время беременности. При второй степени (низкий или умеренно выраженный риск) наблюдение кардиологом осуществляется каждый триместр беременности. При третьей степени (высокий риск осложнений) совместный осмотр кардиолога и акушера-гинеколога проводится однократно каждые один-два месяца. Такой же тактики ведения придерживаются при четвертой степени риска осложнений, если женщина отказывается от рекомендованного ей консилиумом решения о прерывании беременности. При необходимости осмотры проводятся чаще [12,14].
Важную роль в успешном исходе беременности для матери и будущего ребенка у женщин с врожденными пороками сердца играет предгравидарная подготовка. Она включает в себя проведение вальвулопластики, терапевтическое или хирургическое лечение аритмий, лечение сопутствующих заболеваний. Обязательно должен быть решен вопрос о назначении антикоагулянтной терапии у беременных с механическим протезом клапана сердца. Врачи должны рекомендовать пациентке наиболее благоприятный период для вынашивания беременности в зависимости от вида врожденного порока, его компенсации, отсутствия тяжелых осложнений. Целесообразно вынашивание беременности в возрасте от 20 до 25 лет [2,4,5] .
Несмотря на единые подходы к ведению беременности при врожденных пороках сердца, есть особенности в зависимости от вида порока и наличия осложнений. При дефекте межжелудочковой перегородки ведение беременности и родов зависит от высокого или низкого типа дефекта. Низкий тип дефекта межжелудочковой перегородки практически не имеет гемодинамических нарушений, протекает благоприятно. Вынашивание беременности и роды при данном типе порока не противопоказаны. Во время беременности достаточно двукратного наблюдения у кардиолога. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути. При высоком дефекте межжелудочковой пререгородки тактика ведения зависит от стадии сердечной недостаточности и степени легочной гипертензии. При незначительной и умеренной легочной гипертензии и сердечной недостаточности первой стадии вынашивание беременности не противопоказано. Возможны самостоятельные роды с исключением потужного периода. При высокой легочной гипертензии и наличии симптомов сердечной недостаточности третьего и четвертого функционального класса беременность противопоказана. В случае отказа пациентки от прерывания беременности показано нахождение в условиях стационара в течение всего гестационного периода. При отсутствии легочной гипертензии родоразрешение проводится путем операции кесарево сечение. В послеродовом периоде возможно развитие такого осложнения, как парадоксальная системная эмболия [2,4,6,7].
Дефект межпредсердной перегородки самый распространенный врожденный порок сердца. По клиническим данным, встречается с частотой 515%. По данным патологоанатомических заключений 3,710% [1]. Различают первичный и вторичный дефект межпредсердной перегородки. Вторичный встречается чаще в 95%. Беременность, как правило, переносится хорошо. Умеренная легочная гипертензия у данных пациенток носит гиперволемический характер и не оказывает неблагоприятного влияния на течение беременности. Гемодинамически значимый дефект межпредсердной перегородки должен быть закрыт до наступления беременности. Осложняется течение порока тромбэмболией и аритмиями. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути.
При неосложненном вторичном дефекте межпредсердной перегородки беременность и роды не противопоказаны. При наличии осложнений тактика зависит от их характера и выраженности. Противопоказанием к вынашиванию беременности является наличие высокой легочной гипертензии или синдром Эйзенменгера. В случае вынашивания беременности показано стационарное наблюдение и медикаментозная коррекция сердечной недостаточности. Возможно родоразрешение через естественные родовые пути с исключением потужного периода. Родоразрешение путем операции кесарево сечение проводится при высокой легочной гипертензии.
Течение беременности чаще всего осложняется развитием преэклампсии и задержкой развития плода. За время наблюдения по поводу беременности достаточно двукратного осмотра кардиолога.
Вторичные дефекты межпредсердной перегородки подлежат катетерному закрытию по Amplatzer при ухудшении состояния. С целью профилактики парадоксальной тромбэмболии легочной артерии не рекомендуется закрытие незначительных дефектов межпредсердной перегородки, открытого овального окна. Для предотвращения тромбэмболии легочной артерии при хронической венозной недостаточности ног рекомендуется ношение эластического трикотажа, длительный постельный режим и прием гепарина [2,4,6,7].
Атриовентрикулярная коммуникация характеризуется наличием сообщения между предсердиями и желудочками, обусловленного дефектами в перегородках, в сочетании с расщеплением створок митрального и трикуспидального клапанов. Различают неполную форму атриовентрикулярной коммуникации, включающую в себя дефект межпредсердной перегородки с расщеплением створки митрального клапана и полную форму, представляющую собой практически единый канал, включающий дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, отсутствие или расщепление септальных створок митрального и трикуспидального клапана. Такой порок представляет собой единое атриовентрикулярное отверстие. Полная форма атриовентрикулярной коммуникации часто сочетается с синдромом Дауна и другими пороками сердца.
Признаки сердечной недостаточности характерны для больных с таким пороком с рождения. Достижение фертильного возраста практически невозможно [2,4,6,7].
Открытый артериальный проток составляет 1018% всех врожденных пороков сердца [1]. При неосложненном открытом артериальном протоке вынашивание беременности не противопоказано. Противопоказанием к беременности является присоединение легочной гипертензии [2,4,6,7].
Коарктация аорты встречается в 7% всех врожденных пороков сердца, может наблюдаться при синдроме Тернера [1,10]. Вопрос о возможности вынашивания беременности решается только после проведения хирургической коррекции порока. Вынашивание беременности возможно при умеренном сужении аорты и уровне артериального давления не более 160/90 мм рт. ст. В связи с высоким риском разрыва измененной стенки аорты родоразрешение проводится путем операции кесарево сечение. При нерезко выраженной коарктации аорты возможно вынашивание беременности без хирургической коррекции, но велика вероятность развития осложнений, обусловленных артериальной гипертензией. Материнская смертность при данном виде порока достигает 3,5%. Во время беременности проводится медикаментозная коррекция артериальной гипертензии, назначают кардиоселективные вадреноблокаторы. При высоких цифрах артериального давления, сердечной недостаточности IIIIV функционального класса, нарушении мозгового кровообращения вынашивание беременности противопоказано [2,4,6,7].
Во время беременности рекомендуется ограничение физических нагрузок, часто осуществляется госпитализации на весь период гестации. В связи с высоким риском расслоения и разрыва аорты баллонная ангиопластика и стентирование не проводятся [2,7].
Тактика у оперированных больных зависит от срока давности операции, ее типа и эффективности. При сроке операции менее года, сохранении повышенного артериального давления показано родоразрешение путем операции кесарево сечение, в остальных случаях исключение потужного периода [7].
Возможные осложнения: кровоизлияние в головной мозг, расслоение и разрыв аорты, инфекционный эндокардит, тяжелая пре эклампсия, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, задержка развития плода. В родах предпочтительно проведение эпидуральной анестезии.
Наблюдение беременности включает в себя регулярный контроль артериального давления, суточное мониторирование артериального давления каждый триместр, адекватную гипотензивную терапию. При высокой артериальной гипертензии, не поддающейся медикаметозной коррекции, может быть проведена чрескожная пластика коарктации аорты [6,7].
Врожденный стеноз устья аорты встречается в 6% случаев [1]. Порок в течение длительного времени переносится хорошо. Вследствие развития относительной недостаточности митрального клапана с течением времени нарастает гипертрофия левого желудочка, его дилатация и «митрализация». Сама по себе беременность может вызвать декомпенсацию компенсированного порока. Возникают признаки относительной коронарной недостаточности, проявляющиеся приступами стенокардии и развитием инфаркта миокарда. Вынашивание беременности и роды возможны при легкой и средней степени стеноза устья аорты, однако риск осложнений очень