Роль медицинской сестры в решении настоящих и потенциальных проблем у пациентов с трахеостомой

У пациентов с трахеостомой могут возникать общие проблемы, обусловленные их состоянием, а также психологические проблемы, связанные с нарушением коммуникативных функций при наличии трахеостомы.
К общим проблемам стомированных пациентов относятся:
− инфицирование тканей вокруг трахеостомы при недостаточном уходе;
− риск развития и прогрессирования внутренних пролежней, связанных с недостаточным уходом за тканями вокруг трахеостомы;
− дефицит самоухода;
− сниженная физическая активность;
− неумение ухаживать за трахеостомой, незнание правил ухода за стомой;
− дефицит у близких и родственников пациента знаний и умений ухаживать за тяжелобольным с наличием трахеостомы;
− слабость, головокружение, потливость и др.
К проблемам, связанным с психологической адаптацией к новым условиям в рамках сохранения прежнего образа жизни, относятся следующие проблемы [7, 12]:
− страх за свою жизнь;
− наличие состояния депрессии;
− нарушения сна, бессонница;
− наличие чувства ложного стыда;
− появление страха, тревоги, неуверенности в своих силах;
− отсутствие желания общаться;
− отсутствие близких, знакомых;
− страх потерять работу;
− потеря состояния независимости;
− изменение привычной деятельности, окружающей среды и др.
Проблемы пациентов с трахеостомой обусловлены нарушением потребности дышать естественным образом, потребности общаться. Проходимость верхних дыхательных путей после трахеостомии может восстановиться полностью или частично, что обусловлено причинами нарушения проходимости дыхательных путей: анафилактическим шоком, попаданием инородного тела, опухолевым процессом, отеком, вызванным воспалительным процессом и другими причинами.
Трахеостому накладывают временно или постоянно. Если трахеостому накладывают временно, чаще всего используют пластиковую трахеотомическую трубку с широким внутренним диаметром. Для постоянной трахеостомы применяют металлическую трубку, имеющую запор-флажок, который позволяет надежно удерживать внутреннюю канюлю. Он должен быть всегда закрыт, иначе внутренняя трубка при кашле может выпасть из наружной трубки. Если наружная трубка плохо зафиксирована, она также может при кашле или резком движении выпасть из трахеи, что станет причиной асфиксии или удушья. Без трубки трахеостома сразу закрывается, что является состоянием, угрожающим жизни пациента [5, 8].
Пациента и его родственников необходимо проинформировать о том, на какое время введена трубка, а также о том, что из-за кашля и стридорозного (свистящего) дыхания после операции пациент не сможет разговаривать.
В послеоперационный период в пределах стационара пациент будет нуждаться в сестринском уходе. Медицинская сестра во время нахождения в больнице должна будет обучить пациента и всех, кто будет ухаживать за ним, уходу за трахеостомой.
Таким образом, основные проблемы пациентов, связанные с наличием трахеостомы, следующие:
− стридорозное дыхание, удушье из-за закупорки трахеобронхиальным секретом дыхательных путей;
− сдавление трахеи, связанное со скоплением воздуха под кожей (подкожной эмфиземой);
− выпадение при ненадежной фиксации трахеотомической трубки;
− риск закупорки слизью, выделениями внутренней трахеотомической канюли;
− попадание неувлажненного и непрогретого воздуха в легкие, высыхание слизистой оболочки дыхательных путей;
− инфицирование слизистой оболочки дыхательных путей, приводящее к развитию воспаления;
− утрата голоса, незнание способов его восстановления;
− из-за скопления слизи, мокроты, кровяных свертков пациент не может эффективно откашливаться.
1.3. Уход за трахеостомой
Трахеостома является искусственно созданным наружным свищом трахеи. Показания к наложению трахеостомы многочисленные, обусловленные затруднением дыхания после операций в подчелюстной области; обширных операций в челюстно-лицевой области; при расстройствах дыхания, обусловленных нарушением проходимости гортани из-за инородного тела, опухоли, отека гортани; с целью дачи наркоза, когда не удается ввести трубку через рот.
Трахеотомия представляет собой одну из наиболее распространенных процедур, которые выполняются у больных в критическом состоянии. Если пациенту необходима искусственная вентиляция легких, то наиболее вероятно, что пациенту будет наложена трахеостома [6, 9, 10].
Наиболее частое показание для трахеостомии – необходимость долгосрочной механической вентиляции легких. Другими показаниями для трахеостомии, являются показания, включающие тяжелую травму лица, шеи или проведение обширной операции, наличие врожденных аномалий или обструкциию верхних дыхательных путей.
Преимуществами трахеостомии по сравнению с интубационной трубкой являются осуществление гигиены полости рта, способствующей комфорту для пациента, обеспечение большей безопасности дыхательных путей и снижение риска некроза трахеи.
Некоторые авторы высказывают мнение, что трахеостомия позволяет обеспечить дополнительные преимущества, включая снижение смертности, уменьшение продолжительности пребывания в реанимации, быстрое отлучение от ИВЛ, но пока эти преимущества не являются доказанными. Несмотря на многие преимущества трахеостомии, имеются также связанные с ней осложнения.
Уход за трахеостомой включает в себя:
- каждые 2 - 3 ч вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната в трахеотомическую трубку, чтобы она не забивалась слизью.
- 2 - 3 раза в сутки канюля извлекается из трубки, очищается, обрабатывается, смазывается маслом и снова вводится в наружную трубку.
- если пациент с трахеостомой не может сам хорошо откашляться, то периодически производят отсасывание содержимого трахеи. Для этого за 30 мин до процедуры приподнимают ножной конец кровати и выполняют массаж грудной клетки; за 10 мин до выполнения процедуры через трахеотомическую трубку вливают 1 мл 2 % раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи; на 10-15 см вводят в трахеотомическую трубку стерильный трахеобронхиальный катетер; соединяют катетер с отсосом и отсасывают скопившуюся слизь. Это можно сделать также при помощи шприца Жане.
Затем необходимо положить достаточное количество ватных шариков в стерильный почкообразный тазик и залить их раствором фурацилина; стерильным пинцетом обработать смоченными фурацилином кожу вокруг трахеостомы шариками; нанести пасту Лассара или цинковую мазь после обработки кожи антисептическим раствором, затем наложить асептическую повязку. Для этого две стерильные салфетки разрезают до половины на две равные части и подводят под трубку с одной и другой стороны.
Чтобы при кашле и беспокойном поведении пациента трахеотомическая трубка не смещалась, ее фиксируют с помощью тесемок, которые привязывают к ушкам на щитке трубки и завязывают сзади на шее. Трубка может сместиться при сильном кашле из просвета трахеи, поэтому необходимо периодически проверять, поступает ли через трубку воздух.
Для этого к отверстию подносят небольшую ниточку. Наличие колебаний нити будет свидетельствовать о свободном дыхании.
Так как воздух при дыхании через трахеостому не увлажняется и не согревается, необходимо поддерживать влажность в палате путем развешивания влажных простыней или накладывания на трахеостому стерильной двухслойной салфетки, смоченной водой, которую меняют по мере высыхания.
При уходе за пациентом с трахеостомой сестринский уход включает в себя отсасывание слизи, очистку кожи вокруг трахеостомы, выполнение гигиены полости рта, а также оценку возможных осложнений [5, 9].
Как известно, пациентов с трахеостомой основные функции верхних дыхательных путей – обогрев, фильтрация и увлажнение вдыхаемого воздуха – нарушены. Вместе с соответствующим потреблением жидкости подача увлажненного воздуха или кислорода, через Т-образный или trache воротник будет способствовать уменьшению секрета и предотвращение слизистых пробок.
Поскольку трахеостомическая трубка является инородным телом, то вокруг неё будут формироваться выделения, следовательно, перистомальная область должна быть сухой и чистой. Для предотвращения гипоксемии и связанных с ней рисков аспирация слизи должна выполняться по мере необходимости. При отсасывании слизи из трахеостомы необходимо использовать катетер, имеющий диаметр не более, чем в половину внутреннего диаметра трубки.