физиологическая анемия новорожденных

Актуальность. Анемия – гематологический синдром, характеризующийся снижением содержания эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови. У новорожденных детей происходит естественная адаптация эритропоэза к внеутробной жизни. На протяжении нескольких дней показатели красной крови сохраняются такими же, как и при рождении ребенка.
У доношенных новорожденных улучшение оксигенации после рождения приводит к снижению продукции фетальных эритроцитов, постепенно синтез HbF переключается на гемоглобин взрослого. В связи с этим содержание гемоглобина на протяжении первых 2–3 месяцев жизни постепенно уменьшается до 110–100 г/л, эритроцитов – до 3,5–4,0 × 1012/л, остается стабильным несколько недель и затем медленно повышается к 4−6- му месяцу жизни. У недоношенных новорожденных адаптивные механизмы к внеутробной жизни менее совершенны.
Более низкая выработка эритропоэтина, более короткая продолжительность жизни эритроцитов (от 35 до 50 дней), быстрый рост и более частое кровопускание способствуют более устойчивому и низкому минимальному уровню гемоглобина у недоношенных детей. У них отмечается более выраженное снижение содержания Hb и эритроцитов (Hb – 70–80 г/л, эритроциты – 2,5– 3,0×1012/л). Максимальное снижение наступает к 1,5–2,5 месяцам. Минимальный уровень варьирует в зависимости от степени недоношенности.
Наибольшая частота клинически значимой физиологической анемии отмечается в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, достигая 62-68%. Чаще всего анемия развивается у недоношенных детей (70% от общего количества новорожденных с анемией), особенно при гестационном возрасте 32 недели и меньше, а также у детей, прооперированных в связи с врожденными пороками развития желудочнокишечного тракта, сердца, и у больных с генерализованной внутриутробной инфекцией, неонатальным сепсисом.
Цель: Изучить особенности физиологической анемии новорожденных.
Задачи:
1. Рассмотреть особенности эмбрионального и постэмбрионального гемопоэза;
2. Изучить классификацию анемий новорожденных;
3. Проанализировать клиническую картину и диагностику физиологической анемии.
Объект: Гемопоэз новорожденных.
Предмет: Проявления физиологической анемии новорожденных.



















ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1.Особенности эмбрионального гемопоэза
Формирование гемопоэтической системы начинается с 4 – 5 недели гестации в желточном мешке из ангиобластных хорд эндо- и мезодермального происхождения и требует согласованного взаимодействия 3 клеточных пулов – стромального, васкулярного и гемопоэтического. Образование полипотентной эмбриональной стволовой клетки происходит из клеточной массы внутренного слоя бластулы в результате дифференцированной аллельной транскрипции. Последняя индуцируется и контролируется микроокружением соответственно индивидуальным периодам онтогенеза.
Гемопоэтическая мезенхима и кровяные островки формируются в различных зонах, включающих желточный мешок, эмбриональный синус, хорион и собственно эмбрион. Пул полипотентных гемопоэтических стволовых клеток образуется из эмбриональных полипотентных стволовых клеток в первичных гемопоэтических органах. Гемопоэтические предшественники желточного мешка имеют гораздо больший пролиферативный потенциал, чем соответствующие клетки взрослого костного мозга.
Это предполагает существование дополнительных (в настоящее время неидентифицированных) факторов микроокружения, которые вовлекают в активный гемопоэз даже самые недифференцированные полипотентные клетки - предшественники. Несмотря на присутствие клеток – предшественников всех линий, кроветворение в желточном мешке представлено в основном эритропоэзом.
Эритроидная коммитированность мезенхимальных клеток эмбриона возникает одновременно с их первым появлением в желточном мешке, когда в них начинается синтез 1Н – глобина, экспрессируется рецептор к эритропоэтину (EPO) и их регулятору GATA – 1. Последний является фактором транскрипции, индуцируется C – myb и поддерживает жизнеспособность эмбриональных эритроидных клеток, супрессируя апоптоз. С синтезом эритропоэтина в желточном мешке тесно связан маркер эритроидной дифференцировки ген НОХ -В6. Эмбриональные эритроидные клетки, называемые первичными эритробластами, дифференцируются в окончательные (вторичные) эритробласты, которые впоследствии синтезируют гемоглобин и становятся нормобластами.
У развивающегося эмбриона обнаруживаются две раздельные генерации эритроцитов, возникающие в результате примитивного мегалобластического или нормобластического эритропоэза. Обе генерации клеток происходят из морфологически одинаковых гематоцитобластов и развиваются через сходные, но различные по виду серии эритробластов. Нормобластический эритропоэз начинается приблизительно с 6-й недели гестации и к 10-й неделе он формирует уже более 90% всех эритроидных клеток.
С 5-й недели гестации как гемопоэтический орган начинает функционировать печень: мегалобласты из желточного мешка обнаруживаются в примитивных синусоидах печени на 5-й неделе, а пролиферация эритроидных элементов в её паренхиме начинается на 6-7 неделе, когда происходит изменение морфологии клеток (вторичные эритробласты дифференцируются в эритроциты) и типа гемоглобина. Эмбриональная печень является местом исключительно эритропоэза, и в период с 3 по 4 месяцы гестации эритроидные предшественники составляют около половины всех ядросодержащих клеток этого органа.
Кроме того, печень остается центром эритропоэза в сроке от 3 до 6 месяцев гестации и продолжает продуцировать эритроциты (Er) в первую постнатальную неделю. Эритроидные предшественники эмбриональной печени более чувствительны к гуморальным стимулам, чем эритроидные предшественники костного мозга (КМ). [4]
В эмбриональной селезенке, которая начинает функционировать с 12 недели гестации, доля эритропоэза незначительна. Уже к 20-й неделе в этом органе превалирует лимфопоэз. С 20-й недели возникает дифференцированное костномозговое кроветворение и постепенно центральным органом гемопоэза становится КМ.
Во время развития эмбриона и плода важные изменения претерпевает синтез гемоглобина (Hb), который последовательно переключается с эмбрионального на фетальный и затем на взрослый типы. Каждый тип Hb отличается структурой глобиновой части молекулы. Несмотря на значительный прогресс в понимании регуляции глобинового гена, механизмы, ответственные за эти эволюционные изменения, остаются недостаточно изученными.
Фетальный Hb (HbF) является главным Hb в жизни плода. Он составляет 90-95% общего количества Нb у плода до 34 - 36 недели гестации. Синтез HbA начинается с 9 недели гестации. В сроке от 9 до 21 недель количество HbA увеличивается с 4 до 13 % общего количества Hb. После 34-36 недель гестации процент HbA продолжает увеличиваться, тогда как процент HbF начинает уменьшаться. Количество HbF в крови новорожденного в этот срок варьирует от 53 до 95% общего количества Hb.
Концентрация HbF в крови уменьшается после рождения примерно на 3% в неделю и к 6 месяцем жизни составляет обычно менее 2-3 % общего количества Hb.
Эта скорость уменьшения продукции Hb тесно связана с гестационным возрастом новорожденного и не зависит от изменений в среде и рО2, которые происходят во время родов. Увеличение пропорции HbF при рождении наблюдаются у новорожденных с малым гестационным возрастом, при хронической внутриутробной гипоксии. Снижение уровня HbF при рождении характерно для новорожденных с генетическими аномалиями, в частности, трисомией 21 хромосомы. Главным регулятором эритропоэза на всех стадиях эмбрионального и фетального развития является EPO, который может быть определен в фетальной крови с 16-й недели гестации. Его уровень постепенно повышается к сроку разрешения беременности параллельно с увеличением концентрации Hb.
Для зрелого плода верхняя нормальная граница уровня эритропоэтина непосредственно перед родами составляет около 50 мЕД/мл. При патологии во время беременности ряд ситуаций может быть связан с кислородным голоданием плода и, соответственно, с повышенными величинами фетального эритропоэтина. К таким ситуациям относятся нарушение созревания плода, материнская гипертензия, преэклампсия, резус-иммунизация и сахарный диабет.
Поскольку плацентарная ткань является абсолютным барьером для пассивной диффузии молекул с молекулярной массой свыше 17 000 дальтон, ЕРО, имея молекулярную массу 30 400 дальтон, не может диффундировать через плаценту, а против активного транспорта гормона свидетельствует