Особенности сестринского ухода за пожилыми пациентами с тяжелыми осложнениями сахарного диабета

Эпидемия сахарного диабета продолжается уже давно. К сожалению, тенденции снижения заболеваемости за последние десятилетия не наблюдается, и на сегодняшний день можно смело говорить о том, что сахарный диабет является одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний. Сахарный диабет – неинфекционное хроническое эндокринное заболевание, проявляющееся глубокими нарушениями обмена липидов, белков и углеводов, связанными с абсолютным или относительным дефицитом гормона, вырабатываемого поджелудочной железой.
Диабет 2 типа является наследственным заболеванием. Подавляющее большинство людей с данным типом заболевания имеют избыточный вес. Ожирение само по себе является одним из основных факторов риска развития сахарного диабета 2. Этот тип заболевания обусловлен снижением чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность), который синтезируется в нормальных или даже повышенных количествах в начале. Со временем чрезмерная секреция инсулина истощает β-клетки поджелудочной железы, что требует инъекций инсулина. [2]
Сахарный диабет проявляется повышением содержания сахара в крови, снижением способности тканей поглощать и использовать глюкозу, усилением мобилизации альтернативных источников энергии - аминокислот и свободных жирных кислот. Из-за дефицита инсулина инсулинозависимые ткани (печень, жировая и мышечная) теряют способность использовать глюкозу крови, в результате чего повышается уровень сахара в крови (гипергликемия) - главный диагностический признак сахарного диабета.
Из-за дефицита инсулина в жировой ткани стимулируется распад жиров, что приводит к повышению их уровня в крови, а в мышечной ткани стимулируется распад белков. Субстраты катаболизма жиров и белков трансформируются печенью в кетоновые тела, которые используются инсулиннезависимыми тканями (преимущественно мозгом) для поддержания энергетического баланса в условиях дефицита инсулина.
Глюкозурия является адаптивным механизмом устранения повышенного содержания глюкозы в крови, когда уровень глюкозы превышает пороговое значение для почек (около 10 ммоль/л). Глюкоза является осмоактивным веществом, и увеличение ее концентрации в моче стимулирует повышенное выделение воды (полиурию), что, в конечном итоге может привести к обезвоживанию организма, если потеря воды не компенсируется адекватным увеличением потребления жидкости. Наряду с повышенной потерей воды с мочой теряются и минеральные соли – развивается дефицит катионов натрия, калия, кальция и магния, хлорид-анионов, фосфатов и бикарбонатов.


Рисунок 1 – Патогенез сахарного диабета

По состоянию углеводного обмена выделяют следующие типы СД:
• компенсированный – на фоне лечения достигнута нормальная гликемия и отсутствует сахар в моче;
• субдокомпенсированный – уровень глюкозы в крови (до 13,9 ммоль/л) и в моче (до 50 г/л) умеренный, при этом в моче отсутствует ацетон;
• декомпенсированный – все показатели, характерные для субдокомпенсации, значительно повышены, в моче обнаруживается ацетон. [12]























Рисунок 2 – Классификация сахарного диабета

Пожилые пациенты часто страдают от одиночества, социальной изоляции и беспомощности. Эти факторы часто приводят к развитию психоаффективных расстройств, глубокой депрессии и нервозам. Основные заболевания в этой возрастной группе часто осложняются возникновением когнитивной дисфункции (ухудшение памяти и внимания). Также существует повышенный риск развития болезни Альцгеймера. Для пожилых людей основное внимание часто уделяется не оптимальной компенсации диабета, а обеспечению необходимого ухода и общего медицинского обслуживания.
Диабет у пожилых людей не всегда проявляется очевидными клиническими симптомами (например, полиурия, полидипсия). Заболевание часто протекает латентно и остается незамеченным до тех пор, пока клинически не проявятся поздние осложнения диабета, такие как нарушения зрения (ретинопатия), заболевания почек (нефропатия), трофические язвы и гангрена нижних конечностей (синдром диабетической стопы), инфаркты или инсульты.
Классическая картина клинических проявлений сводится к классической триаде: полиурия, полидипсия и полифагия. При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию, что вызывает полиурию. Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы из-за отсутствия секреции или снижения биологического действия инсулина в тканях-мишенях.
Гипергликемия приводит к глюкозурии. Полная реабсорбция глюкозы в канальцах почек происходит при уровне сахара в крови не выше 9 ммоль/л. Более высокая концентрация глюкозы вызывает ее экскрецию с мочой. Полиурия, которая в ряде случаев достигает 8-9 л в сутки, но чаще всего не превышает 3-4 л, является следствием осмотического диуреза, который обусловлен высокой концентрацией глюкозы в моче. Частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью.
Полидипсия – компенсаторная реакция организма, направленная на восстановление водного баланса. Полифагия также является своеобразной компенсаторной реакцией, позволяющей в некоторой степени увеличить поступление в организм источников энергии и нивелировать их потерю, что при сахарном диабете проявляется в виде глюкозурии. Обезвоживание организма приводит к сухости слизистых оболочек кожи и снижению ее тургорности.
Состояние кожи и слизистых оболочек может быть показателем выраженности нарушенных метаболических процессов и состояния компенсации сахарного диабета.
При нарушениях углеводного обмена кожа, язык и губы становятся сухими, а тургор кожи снижается. Обезвоживание вызвано, с одной стороны, выделением почками слишком большого количества воды, а с другой - жаждой из-за повышенной концентрации глюкозы, мочевины и натрия в крови. Диабет сопровождается подавлением функции слюнных желез и зудом кожи (особенно женских половых органов).
Диабет 2 типа развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев; часто его впервые диагностируют при профилактических осмотрах или во время обращения к врачу по поводу зуда, фурункулеза и других заболеваний.


1.2. Лечебно-диагностическая тактика при сахарном диабете
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ для всей популяции в целом.
Диагностику сахарного диабета начинают со сбора жалоб и анамнеза. При наличии характерной для сахарного диабета клиники диагноз сахарного диабета подтверждают двухкратным определением уровня глюкозы в крови натощак и/или 2-х часового перорального глюкозотолерантного теста.
Определение уровня глюкозы в плазме крови. Кровь берут из пальца, натощак. Положительный диагноз сахарного диабета устанавливается при наличии глюкозы выше 7,0 ммоль/л при проведении анализа два и более раз в разные дни. Показатели могут меняться в зависимости от физической активности и приема пищи.
Тест на гликированный гемоглобин (HbAc1). В отличие от показателей уровня глюкозы в крови, уровни HbAc1 изменяются медленно, поэтому этот тест является надежным методом диагностики и мониторинга заболевания. Показатель выше 6,5% говорит о наличии сахарного диабета.
Анализ мочи на глюкозу и ацетон. У больных сахарным диабетом суточная моча содержит глюкозу, ее определяют только при высоком уровне глюкозы в крови (от 10 ммоль/л). Наличие трех-четырех «крестов» ацетона в моче также указывает на наличие сахарного диабета.
Анализ крови на толерантность к глюкозе. Это предполагает определение концентрации глюкозы через два часа после приема натощак стакана воды с растворенной глюкозой (75 г). Диагноз сахарного диабета подтверждается, если исходный уровень глюкозы (7 ммоль/л и более) после употребления раствора повысился не менее чем до 11 ммоль/л.
В случае нарушенной толерантности к глюкозе количество глюкозы натощак составляет 6,6 ммоль/л, а через 2 часа — от 7,8 до 11,1 ммоль/л. Для целей клинической диагностики сахарный диабет всегда должен быть подтвержден повторным тестированием на следующий день.
По данным ВОЗ, диагноз сахарного диабета считается достоверным, если присутствует одно из следующих трех состояний:
1) наличие симптомов сахарного диабета, таких как полиурия, полидипсия, связанных с уровнем глюкозы в крови, равным или превышающим 11,1 ммоль/л при определении в любое время;
2) глюкоза крови натощак - 6,1 ммоль/л и более;
3) содержание глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузочной пробы - 11,1 ммоль/л и более.
Лечение пожилых пациентов с диабетом II типа часто является тяжелой задачей, оно осложняется большим количеством сопутствующих заболеваний, множественной патологией, социальными факторами (изоляция, беспомощность), когнитивными нарушениями, снижением способности к обучению и отсутствием приверженности к лечению.
Лечение СД типа предполагает решение основных задач:
• компенсировать недостаток инсулина;
• скорректировать гормонально-метаболические нарушения;
• осуществление терапии и профилактики осложнений.
Для их решения применяется следующие методы лечения:
1. диетотерапия;
2. физические нагрузки;
3. применение сахароснижающих препаратов;
4. инсулинотерапия;
5. хирургическое вмешательство. [6]
Диетотерапия
Основные принципы питания больных СД II в пожилом возрасте не отличаются от рекомендуемых для молодых пациентов. Диета при сахарном диабете, как и обычное питание, предполагает оптимальное соотношение основных веществ, содержащихся в продуктах: белки должны составлять 15 % суточного рациона, жиры – 25 %, а углеводы – 60 %. Отличие диеты при СД заключается в характере потребляемых углеводов: рафинированные сахара заменяются медленно усваиваемыми углеводами. Так как это заболевание возникает у людей с избыточным весом, снижение массы тела является важнейшим условием, нормализующим уровень сахара в крови. В связи с этим рекомендуется калорийная диета, при которой больной будет терять 500 г массы тела в неделю до достижения идеального веса. Однако еженедельная потеря веса не должна превышать 2 кг, иначе это приведет к чрезмерной потере мышечной, а не жировой ткани. Также необходимо принимать витамины. Недостаток витаминов в организме можно компенсировать рациональным употреблением полезных продуктов, таких как свежая зелень, овощи, фрукты и ягоды.