Физическая реабилитация больных с вертеброгенной люмбоишиалгией на стационарном этапе

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Проблема реабилитации больных с люмбоишиалгией остается актуальной в последние десятилетия и в настоящее время эта проблема из медицинской переросла в социальную. Боли в области поясницы и крестца беспокоят человечество на протяжении многих лет и в настоящее время трудно найти человека, который, по крайней мере хотя бы раз в жизни не испытывал приступ острой боли в спине. Хронические боли в спине отмечаются примерно у 80% людей. Это обусловлено тем, что в разных выборках взрослого населения частота неврологических проявлений остеохондроза позвоночника достигает 30-80 % [7, 9, 24].
Одно из ведущих мест в мире занимают трудопотери от этой патологии, поскольку заболевание, как правило, регистрируется в наиболее активных группах населения в возрасте от 20 до 60 лет [32].
Люмбоишиалгии являются у людей молодого и среднего возраста одной из наиболее частых причин ограничения жизненной и трудовой активности, приводящей во всех странах мира к огромным экономическим потерям во всех странах мира. Так, к концу XX века в США подобные расходы составили более 50 млрд. долларов. Прогностические исследования показали, что обусловленные нетрудоспособностью вследствие боли в нижней части спины непрямые расходы будут в ближайшем будущем расти и оказывать значительное влияние на национальные бюджеты здравоохранения.
Наиболее неблагоприятными в клиническом плане являются вертеброгенные болевые синдромы с иррадиацией в конечности, которые в большинстве случаев обусловлены патологией межпозвонковых дисков. Вертеброгенная люмбоишиалгия становится причиной временной утраты трудоспособности в 40,0% всех неврологических заболеваний [4, 7, 9].
Заболевания вертеброгенного характера приводят в результате патологических изменений в пораженном сегменте позвоночника к возникновению изменений в мышцах, являющихся биомеханически значимыми в формировании постурального дисбаланса. Это приводит к возникновению различных патологических деформаций позвоночного столба, что при составлении программ восстановительного лечения требует не только купирования болевого синдрома и укрепления мышечного корсета, но и проведения мероприятий, направленных на коррекцию неврологических осложнений [1, 3].
Эффективность реабилитационной помощи может быть повышена при дифференцированном назначении физических упражнений с учетом значения эмоционального стресса в патогенезе различных форм патологии.
Все вышеуказанное определило актуальность, цель и задачи работы.
Целью данной работы является разработка и применение программы физической реабилитации больных с вертеброгенной люмбоишиалгией на стационарном этапе восстановительного лечения.
В рамках поставленной цели решаются следующие задачи:
 изучить этиологию, патогенез, клинические проявления, методы лечения и профилактики вертеброгенной люмбоишиалгии;
 обосновать программу физической реабилитации для больных с вертеброгенной люмбоишиалгией на этапе стационарного лечения;
 оценить эффективность программы физической реабилитации.
Объект исследования: процесс физической реабилитации больных с вертеброгенной люмбоишиалгией на стационарном этапе лечения.
Предмет исследования: функциональные изменения, происходящие под влиянием физической реабилитации.
Практическая значимость работы: применение результатов работы на практике может быть использовано при планировании алгоритма лечения и реабилитации больных с вертеброгенной люмбоишиалгией на этапе стационарного лечения.
Структура работы: работа включает в себя введение, 3 главы, заключение, список использованной литературы, содержащий 33 источника.

1. ВЕРТЕБРОГЕННАЯ ЛЮМБОИШИАЛГИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Этиология и патогенез люмбоишиалгии
Люмбоишиалгия представляет собой болезненные ощущения в поясничной области различной степени выраженности (от ощущений небольшого дискомфорта до выраженной интенсивной боли), которые иррадиируют в ногу, возникают в результате патологического сдавления и раздражения формирующих седалищный нерв спинномозговых корешков L4-S3 деформированными позвонками. Болевые ощущения могут возникнуть на фоне межпозвоночных грыж, остеохондроза позвоночника, спондилоартроза и других заболеваний, которые сопровождаются деструктивными изменениями и формированием остеофитов [1, 3, 26].
Среди всех патологических процессов, связанных с болями в спине, заболевание составляет примерно 20-30% случаев. Встречается чаще всего у людей трудоспособного возраста (в молодом и среднем возрасте, 25-45 лет). Люмбоишиалгия, наиболее часто имеющая вертеброгенное происхождение, может быть вызвана рефлекторным «отражением» боли при поясничном спондилоартрозе, межпозвоночных грыжах поясничного отдела и других дистрофически-дегенеративных поражениях позвоночника. У части больных она является следствием миофасциального болевого синдрома, который вовлекает мышцы спины и таза [12, 16].
Также люмбоишиалгия может быть связана с раздражением костных, связочных, мышечных структур; в этом случае она является двухсторонней, локализация ее плохо определяется; болевая реакция является глубинной и редко дает иррадиацию ниже уровня коленного сустава.
Нередкой причиной люмбоишиалгии у людей пожилого возраста становится артроз тазобедренного сустава (коксартроз), при котором возможна иррадиация боли в поясницу. Болевая реакция может развиться в следующих ситуациях: при резких поворотах туловища, переохлаждении, пребывании на сквозняке, длительном нахождении в неудобной, однообразной позе. Реже патология может возникать без каких-либо видимых причин [14].
Первый эпизод боли в спине чаще регистрируется у пациентов третьего десятилетия жизни. В период с третьего до шестого десятилетия сохраняется высокая заболеваемость. С одной стороны, к возникновению эпизодов боли в спине у лиц молодого возраста, возможно, предрасполагает повышенная физическая активность. С другой стороны, высокая обращаемость лиц трудоспособного возраста за медицинской помощью может быть обусловлена большим влиянием на их повседневную активность болей в спине по сравнению с представителями старших возрастных групп.
С увеличением возраста нарастание в позвоночнике дистрофически-дегенеративных изменений даже при отсутствии большой нагрузки является предрасполагающим фактором у пожилых людей к возникновению хронической боли в спине [9, 13, 20].
В группе людей пожилого возраста боль в спине чаще регистрируется у женщин, что, возможно, обусловлено большей распространенностью остеопороза позвоночника именно среди женщин. Женщины также обращаются за медицинской помощью с большей частотой, чем мужчины, в том числе по поводу болей в спине [4, 10].
В группу риска развития люмбоишиалгии относятся пациенты, имеющие лишний вес, хронические заболеваниями позвоночника, межпозвоночные грыжи, инфекционные обострения, а также те пациенты, которые в процессе трудовой деятельности долгое время проводят в одном и том же положении тела и постоянно испытывают повышенные нагрузки.
Механизмы развития болевого синдрома в зависимости от причин, запускающих патологический процесс при люмбоишиалгии различны.
Синдром грушевидной мышцы развивается при остеохондрозе в тех случаях, когда источником патологических импульсов становятся участки поврежденного межпозвоночного диска. Нервной системой человека они воспринимаются как боль, и организм делает все возможное для уменьшения выраженности болевого синдрома (повышение тонуса мышц, обездвиживание области поражения). Распространение мышечного напряжения осуществляется далеко от первоисточника боли и передается на грушевидную мышцу, под которой находится седалищный нерв. Патологические сокращения мышцы вызывают сдавление седалищного нерва, что приводит к возникновению симптомов отраженной боли [9, 18, 31].
Дегенеративно-дистрофические процессы при межпозвоночных грыжах вызывают сужение просвета канала позвоночного столба; в результате этого возникает сдавление и воспаление (радикулит) корешков седалищного нерва. Такие изменения приводят к раздражению нервных волокон (сенсорных и моторных), входящих в его состав, что и вызывает возникновение отраженных болей. Возникновение отраженных болей возможно также при осложненной грыже (ее выпадении), которая вызывает острое сужение позвоночного канала.
Фасеточный синдром развивается на фоне остеохондроза позвоночника, характеризующегося либо избыточной подвижностью, либо ограничением движений позвоночного столба. Это вызывает изменение работы межпозвоночных суставов, воспалительный процесс и приводит к возникновению отраженной боли [13, 19].
Ряд авторов отмечают также независимую от других факторов имеющую значение в патогенезе связь психологических факторов (стресс, тревожность, депрессия, пассивные стратегии преодоления боли, страх, связанный с болью) и появлением болей в спине. По мнению некоторых исследователей, в инвалидизацию, обусловленную болью в спине, психологические факторы вносят больший вклад, чем биомеханические повреждения позвоночника и суставов конечностей [12, 15, 23].
Существенно увеличивается вероятность хронического течения боли в спине при наличии комбинации факторов риска.
На основании различных патофизиологических механизмов выделяются ноцицептивная, невропатическая и психогенная боль.
Ноцицептивная боль обусловлена активацией ноцицепторов – болевых рецепторов. Как правило, это острая боль, которая коррелирует со степенью тканевого повреждения и длительностью воздействия повреждающего фактора. Ноцицептивный болевой синдром возникает в результате активации ноцицепторов при воспалении, травме, ишемии, перерастяжении тканей. Примером может служить боль при воспалении суставов позвоночника. В случае, если в патологический процесс вовлекается костная или мышечная ткань, возникает ощущение тупой, ноющей боли, которая ослабевает в покое, усиливается при движении и, как правило, хорошо локализована [4, 18, 23, 28].
Боль, возникающую вследствие повреждения соматосенсорной системы, называют невропатической. Часто это боль хронического характера, сохраняющаяся или появляющаяся после заживления тканей и не несущая защитной функции в случае ее хронизации. Невропатическая боль связан, как правило, с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. Возникновение такой боли возможно при спондилолистезе, стенозе позвоночного канала, сдавлении корешков спинномозговых нервов гипертрофированными фасеточными суставами или остеофитами. Как правило, обусловленная поражением спинномозгового корешка боль иррадиирует в конечность, сопровождается изменением сухожильных рефлексов, поверхностной чувствительности, может сопровождаться двигательными нарушениями, трофическими расстройствами. Дифференциальный диагноз при такой боли проводится