Физическая реабилитация больных с ХОБЛ на стационарном этапе

Введение

По данным Европейского респираторного общества примерно 25 % случаев хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) выявляют свое-временно. В Европе смертность от этого заболевания колеблется от 2,3 % (Греция) до 41,4 % (Венгрия) на 100 тыс. населения [2]. В России по резуль-татам исследований с использованием эпидемиологических маркеров пред-положительно 11 млн больных, а по официальной медицинской статистике – около 1 млн. Такая разница связана с тем, что заболевание диагностируется на поздних стадиях, когда лечение не позволяет замедлить прогрессирую-щий патологический процесс, что является причиной высокой смертности больных ХОБЛ. В последнее время отмечается мировая тенденция к увели-чению этого заболевания [1, 5, 6].
На основании вышеизложенного данная тема является актуальной.
Целью курсовой работы является изучение физической реабилитации больных с ХОБЛ на стационарном этапе.
В соответствии с поставленной целью в ходе работы решается ряд за-дач, таких как:
 рассмотреть теоретические особенности физической реабилитации лиц с ХОБЛ;
 провести исследование физической реабилитации пациентов с ХОБЛ.
Объектом исследования являются больные с ХОБЛ, предметом – спо-собы физической реабилитации данных больных в стационаре.


1. Теоретические особенности физической реабилитации лиц с ХОБЛ

1.1 Понятие ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется проградиентным течением, которое на определенных этапах неминуемо ве-дет к ограничению физической и социальной активности пациента. Снижение физической активности рассматривается специалистами как краеугольный камень дальнейшего ухудшения качества жизни, а также прогноза и исходов болезни. По данным C.Tudor-Locke и соавт. (2009 г.), больные ХОБЛ отли-чаются минимальной повседневной активностью по сравнению с такими хро-ническими состояниями, как сердечно-сосудистые, метаболические, опорно-двигательные и даже нейромышечные расстройства [1]. Дополнительными отягчающими факторами служат невозможность полной регрессии симпто-мов даже на фоне полноценного фармакологического лечения, большая ча-стота сочетанной патологии, вносящие существенный вклад в тяжесть забо-левания и восприятие пациентом собственного состояния. Значительное вли-яние оказывает и системный характер воспаления при ХОБЛ, способствую-щей развитию таких проявлений, как кахексия, потеря мышечной массы, остеопороз, воздействия на которые с помощью медикаментозной терапии весьма ограничены.
Целью лечения больных, страдающих ХОБЛ, являются: улучшение функционального статуса, минимизация симптомов, вызывающих дистресс у пациента, увеличение продолжительности жизни, улучшение качества жизни. Все перечисленное и обусловливает важную роль немедикаментозных мето-дов лечения пациентов с ХОБЛ, среди которых ведущее место отводится ле-гочной реабилитации (ЛР).
ЛР – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациен-тоориентированной терапии и включающая в себя помимо физических тре-нировок образовательные и психосоциальные методики, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента поведению, направленному на сохра-нение здоровья [2, 3].
Обоснованность внедрения ЛР в план ведения больных ХОБЛ в по-следние годы перестала вызывать какие-либо сомнения в связи с накоплен-ной за последние 10–15 лет огромной доказательной базой эффективности данного воздействия. В 2009 г. в Кокрановском метаанализе 13 исследова-ний выявлена существенная разница в 8,43 Ватта между максимальной вы-полняемой работой пациентами, проходившими и не проходившими курс ЛР [4]. В ряде рандомизированных клинических исследований при проведении шаттл-теста с возрастающей физической нагрузкой также обнаружено зна-чимое увеличение проходимого расстояния на 47,5–75,9 м [5, 6]. Кокранов-ский обзор, посвященный переносимости физической нагрузки при ХОБЛ, выявил увеличение дистанции, проходимой при тесте с 6-минутной ходьбой, на 48 м [7].
Реабилитационные мероприятия улучшают качество жизни и общее со-стояние здоровья пациентов, что было показано в анализе изменений резуль-татов шкал одышки, усталости, эмоционального функционирования, опрос-ника ощущения контроля над заболеванием при хронических легочных за-болеваниях, отдельных шкал и суммы баллов респираторного опросника Госпиталя Святого Георгия [4] и оценочного теста ХОБЛ (The COPD Assessment Test) [10]. К настоящему времени также проведено большое ко-личество разных исследований, изучающих такие сложные для объективиза-ции параметры, как физическая [13] и повседневная активность [2], мышеч-ная сила, определяемая на четырехглавой мышце бедра [8]. Такой большой перечень приведенных в этом обзоре исследований обусловлен как различ-ными методами, применяемыми авторами для определения изучаемых пока-зателей, так и малым количеством наблюдений в их исследованиях. В не-больших по объему клинических работах ЛР оказывала положительное вли-яние на изучаемые параметры, однако полноценных метаанализов на эту те-му в доступной литературе нам не встретилось. Рядом авторов при проведе-нии ЛР показано увеличение веры в себя (самоэффективности), уровень ко-торой способен непосредственно влиять на приверженность и выполнение программы реабилитации [13, 29–31]. Имеются данные о том, что выражен-ность и частота встречаемости тревоги и депрессии достоверно уменьшаются у пациентов на фоне участия в реабилитационных мероприятиях [5]. Следует отметить, что ни в одном из проведенных исследований не показано улучше-ния показателей функции внешнего дыхания на фоне ЛР.
Все установленные благоприятные эффекты реабилитационных меро-приятий закреплены в специальных официальных рекомендательных доку-ментах ведущих мировых обществ по изучению заболеваний органов дыха-ния [2, 36], национальными рекомендациями [3, 37] и главной стратегией ме-неджмента ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) начиная с 2014 г. [8]. Особое внимание обращено на возможность увеличения выживаемости, уменьшения количества и длительности госпита-лизаций, времени восстановления после выписки, снижения интенсивности восприятия одышки, уменьшение тревоги и депрессии, потенцирование эф-фекта длительно действующих бронхолитиков. В программы ЛР целесооб-разно включение всех пациентов с ХОБЛ, испытывающих воздействие симп-томов и/или ограничения функциональных возможностей, несмотря на про-водимую терапию, вне зависимости от их возраста, тяжести и фазы течения заболевания (обострение/стабильное течение).
Показания для направления на ЛР [2]:
 одышка/утомляемость и хронические симптомы со стороны дыха-тельной системы;
 снижение качества жизни, ассоциированного со здоровьем;
 нарушение функционального статуса;
 снижение работоспособности;
 сложности в выполнении деятельности, связанной с повседневной жизнью;
 сложности с выполнением назначений врача;
 психосоциальные проблемы, сопровождающие лежащее в основе за-болевание дыхательной системы;
 нутритивное истощение;
 увеличенное потребление медицинских ресурсов.
Распространенными ошибками при отборе пациентов для ЛР служат невключение больных с относительно высокими показателями объема фор-сированного выдоха за 1-ю секунду и ограничение круга реабилитируемых больных до тяжелых и крайне тяжелых больных, а также отказ врача у ис-ходно немотивированных или низкомотивированных больных от попыток формирования мотивации, включающих краткое изложение сути програм-мы, поиск решения транспортных и семейных проблем, препятствующих участию, подкрепление уверенности в собственных силах.
В соответствии с принятыми рекомендациями полноценная программа ЛР должна продолжаться в течение 8–12 нед (не менее 12 занятий, так как с увеличением количества занятий улучшаются эффект и продолжительность его сохранения [9]). Необходимая продолжительность должна определяться исходя из максимально возможной для каждого пациента в конкретных условиях [36, 40, 41], вплоть до 12 нед, когда рост функциональных показа-телей выходит на плато. Кратность проведения – минимум 2 раза в неделю, длительность – 30 мин и больше. Основные 4 раздела, включаемые в про-грамму [2, 3]: физические тренировки, коррекция нутритивного статуса, обучение пациентов, психосоциальные мероприятия.
В каждом из этих разделов выделяется ряд компонентов, в которые входят: оптимальная лекарственная терапия, кислородная поддержка, отказ от курения, образовательные программы, физические тренировки, трениров-ки дыхательной мускулатуры, техники для улучшения дренажа мокроты, психосоциальное консультирование, выработка навыков управления заболе-ванием при обострении, нутритивная поддержка, дополнительное назначение анаболических гормонов, силовые тренировки, техники сохранения энергии, изменение поведения, ходьба вне дома в сопровождении, вопросы ухода из жизни [2].
Программа ЛР может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара, под наблюдением медицинского персонала или с са-мостоятельным