Роль фельдшера в диагностике острых пневмоний у детей

Пневмония – это острое инфекционное заболевание легких, вызываемое преимущественно бактериями и характеризующееся воспалительными поражениями в области дыхательных путей с внутриальвеолярным экссудатом.
Этиология пневмонии у детей
Этиология пневмонии во многом зависит от возраста ребенка и условий инфицирования. Внебольничные инфекции характеризуются ограниченным и достаточно стабильным спектром наиболее вероятных возбудителей.
Типичные бактериальные возбудители ВП:
− Streptococcus pneumonia − грамположительные кокки, наиболее частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (чаще 6, 14, 19, 3, 1-й типы стрептококка);
− Haemophilus influenza − грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии в 5–18 % случаев;
− Moraxella (Branhamella) catarrhalis − грамотрицательные коккобациллы, являющиеся причиннозначимым фактором в развитии пневмоний у лиц с рецидивирующим обструктивным бронхитом (1–2 %).
К типичным возбудителям пневмонии также относятся стрептококки (например, бета-гемолитические) и золотистый стафилококк. Очень редко возбудителями внутрибольничной пневмонии могут быть Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с наследственными и врожденными заболеваниями легких). Возбудители внутрибольничной пневмонии атипичны, имеют как бактериальные, так и вирусные характеристики, преимущественно субклеточно локализованы; они также являются наиболее распространенной известной причиной внутрибольничной пневмонии.
Mycoplasma pneumoniae, семейство Mycoplasma. Микоплазмы – уникальные мембранные паразиты, способные сохраняться в течение длительного времени. Они прочно связываются с клеточными мембранами инфицированных эукариотических клеток, что позволяет им избегать фагоцитоза.
Микоплазменная инфекция нарушает структуру клеточной мембраны, нарушает эвакуаторную функцию эпителиальных клеток и приводит к микроциркуляторным нарушениям (васкулиту и тромбозу). Наиболее важным фактором вирулентности является выработка бактериями гемолизина (C2O2). [4]
Chlamidophila pneumonia, Chl. trachomatis, Chl. psittaci (возбудитель орнитоза) – внутриклеточные патогены, которые по строению напоминают грамотрицательные бактерии, скапливаются в цитоплазматических вакуолях и превращаются в сетчатые теломеры. Хламидии могут периодически размножаться и длительное время находиться в клетках, вызывая рецидивирующие и хронические инфекции.
Хламидиоподобные микроорганизмы (Simkaniae negevensis), вызывающие бронхит у детей и пневмонию у подростков и взрослых, принадлежат к семейству Chl. Simcaniaceae.
Legionella pneumophila – это грамотрицательная палочка размером 0,5-0,7×2,5 мкм, очень распространенный гидрофильный микроорганизм, который не образует спор или капсул и является паразитом амеб и инфузорий в природных водоемах. Legionella spp. не ферментируют углеводы и являются хемотрофами, используя аминокислоты в качестве источника углерода и энергии. У человека Legionella размножается главным образом в альвеолярных макрофагах, полиморфноядерных нейтрофилах и мононуклеарных клетках крови.
Патогенез
Патогены попадают в легкие в основном при вдыхании содержимого носоглотки, реже при вдыхании аэрозолей, содержащих патогены, и редко при гематогенной передаче из внелегочных очагов инфекции. Благоприятный условия создаются при предшествующей вирусной респираторной инфекции, при которой повреждается механизм самоочищения трахеобронхиального дерева (нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов). Инфекционные организмы поселяются и размножаются в эпителии бронхов, преодолевают все защитные барьеры и проникают в альвеолы. Токсины, выделяемые микроорганизмами, нарушают проницаемость капилляров, и возникает серозный отек. Отечная жидкость, содержащая бактерии, распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, часто вовлекая плевру, что приводит к воспалению.
Экссудат быстро превращается из плазменного в фиброзный, а пораженные участки легкого утолщаются. Вентиляция легочной паренхимы снижается, что приводит к нарушению перфузии газов и гипоксемии с клиническими проявлениями респираторного ацидоза, гиперкапнии, компенсаторной одышки и дыхательной недостаточности. Кроме того, нарушения кровообращения и перегрузка микроциркуляторной системы могут привести к сердечно-сосудистой недостаточности.


1.2. Классификация, клиническая картина пневмонии у детей
Классификация
1. В зависимости от условий инфицирования пневмонию можно классифицировать как внебольничную (домашнюю), госпитальную (внутрибольничную, нозокомиальную). У новорожденных ее можно разделить на внутриутробную (врожденную) и постнатальную (приобретенную). Последние также могут быть внебольничными и нозокомиальными, пневмонии при иммунодефицитных состояниях.
Внебольничная пневмония определяется как пневмония, возникающая у детей в домашней обстановке.
Госпитальные пневмония – это пневмония, возникшая в течение 48 часов после поступления в больницу или в течение 48 часов после выписки из стационара.
Вентилятор-ассоциированная пневмония – это разновидность госпитальной пневмонии. Она классифицируется как ранняя (возникающая в течение четырех дней после перевода пациента на аппарат искусственной вентиляции легких) и поздняя (более четырех дней после перевода на аппарат искусственной вентиляции легких).
Внутриутробная пневмония определяется как пневмония, возникшая в течение первых 72 часов жизни. Иммунодефицитная пневмония встречается у детей с врожденными иммунодефицитными состояниями и у пациентов, получающих химиотерапию по поводу различных заболевания (окнологические и т.д.).
2. По характеру клинико-рентгенологической картины выделяют очаговую, очагово-сливную, сегментарную, долевую (крупозную) и интерстициальную пневмонии.
Очаговая пневмония: определяются отдельные очаги инфильтрации в легких размером до 1 см и более.
Очагово-сливная пневмония: инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки инфильтрации и (или) полости деструкции.
Сегментарная пневмония: в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило, находится в состоянии гиповентиляции, ателектаза.
При долевой пневмонии в процесс вовлекается вся доля и воспаление протекает по стадиям. Как правило, облигатно обусловлена пневмококком.
Интерстициальные пневмонии: классификационным критериям соответствуют только те формы, процесс при которых не является диффузным. Как правило, это менее 1% больных.
3. По течению:
• острая − длительность до 6 недель;
• затяжная − длительность более 6 недель.

4. По тяжести:
• средней тяжести;
• тяжелая.
5. По развившимся осложнениям:
• плевральные осложнения − плеврит;
• легочные осложнения − полостные образования, абсцесс;
• легочно-плевральные осложнения − пневмоторакс, пиопневмоторакс;
• инфекционно-токсические осложнения − бактериальный шок.
Симптомы пневмонии обычно неспецифичны и зависят от возраста пациента и источника инфекции. Пневмония – это острое заболевание, которое проявляется температурой выше 38,0°C и кашлем; в мета-анализе исследований, опубликованных в 2015 году и посвященных диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, наиболее важными симптомами были названы одышка с частотой дыхания выше 50/мин, хрипы, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании.
Симптомы дыхательной недостаточности являются ранним и важным клиническим проявлением пневмонии:
1.Тахипноэ, частота дыханий в минуту:
- Дети 0-2 мес > 60
- Дети 2-12 мес > 50
- Дети 1-5 лет > 40
- Дети старше 5 лет > 20
2.Одышка, затрудненное дыхание
3.Втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании
4.Кряхтящее/стонущее дыхание
5.Раздувание крыльев носа при дыхании
6.Апноэ
7.Нарушение сознания
8.Показатели пульсоксиметрии < 90% при дыхании комнатным воздухом. [10]
У всех детей с респираторными симптомами следует оценивать насыщение кислородом с помощью пульсоксиметрии. Цианоз обычно возникает в тяжелых случаях. Центральный цианоз следует оценивать по посинению слизистой оболочки полости рта, наличие которого является показателем тяжелых нарушений газообмена. Боль в груди связана с воспалением плевры. Нередко пациенты жалуются на боль в животе из-за иррадиации плевральной боли.