Современные методы лечения ожогов. Показания к направлению в ожоговое отделение.

Введение

Во всем мире от ожогов и пожаров гибнет более 300 000 челок и почти 11 миллионам человек в год требуется медицинская помощь [1]. В России ожоги занимают 6 место среди всех травм (2,4 % случаев) [2]. Ожоги лица составляют 18 - 20 % от всех локализаций ожогов [3]. В 96 % случаев пациентам с ожогами лица необходимо только консерватив-ное лечение [4]. Чаще всего методом выбора лечения поверхностных ожогов является высушивание раны. Метод лечения сухим способом ос-нован на том, что образование плотного струпа предотвращает развитие микрофлоры. В настоящее время наиболее оптимальным является лече-ние ожогов во влажной среде, которая улучшает работу серотонина, ги-стамина, простогландина Е, эпидермального и фибробластического фак-торов роста [5], сокращается время пролиферации эндотелиоцитов и ке-ратиноцитов. Все эти условия предупреждают формирование контрак-тур и рубцовых деформаций [6]. Основная масса мазевых препаратов, раневых покрытий не способны создать влажную среду в ране. В по-следнее время разработаны препараты, создающие влажную среду и со-держащие препараты растительного происхождения с антибактериаль-ной активностью к грамположительной и грамо-трицательной флоре (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus. aureus, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis^ Acinetobacter baumannii).
Вышеизложенное обусловило актуальность выбранной темы.
Целью научно-исследовательской работы является изучение совре-менных методов лечения ожогов.
В соответствии с поставленной целью необходимо решить ряд за-дач, таких как:
 рассмотреть понятие, виды ожога и критерии для направления в ожоговое отделение;
 охарактеризовать международные стандарты для лечения ожо-гов;
 изложить особенности клеточной терапии в лечении ожогов кожи;
 проанализировать консервативное лечение ожогов лица;
 описать современные методы местного лечения ожоговых ран.
Объектом исследования являются ожоги, предметом – особенности их современного лечения.
Структура работы обусловлена целью и задачами исследования. Научно-исследовательская работа состоит из введения, двух глав, за-ключения и списка использованных источников.

1 Теоретические вопросы лечения ожогов

1.1 Понятие, виды ожога и критерии для направления в ожоговое отделение
Ожог-повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжёлых металлов и др.) [13].
По происхождению ожогов кожи бывают:
 термические (пламенем, кипятком, контактные);
 электрические;
 химические;
 лучевые;
 смешанные.
Виды:
Термические. Они чаще всего возникают из-за воздействия темпера-туры преимущественно высокой.
Факторы поражения:
Пламя. Отличается тем, что у такого вида относительно большая площадь ожога, преимущественно вторая степень по глубине. Так же представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды при первичной обработке раны. При этом виде ожога поражаются чаще все-го верхние дыхательные пути и органы зрения [18, с. 143].
Жидкость. Небольшая, но глубокая площадь ожога, обычно это вторая ил же третья степень.
Пар. Не глубокая, но большая площадь ожога. Дыхательные пути поражаются чаще всего.
Раскалённые предметы. Чаще всего это, вторая или четвёртая сте-пень ожога, так как эти ожоги имеют особенность в чётких границах [20, с. 98].
Профилактика термических ожогов состоит в следующем: Не остав-ляйте раскаленную кухонную утварь в месте доступном детям. Не оставляйте включенный утюг и электрическую плиту. При использова-нии пароварки необходимо проявлять осторожность. Не следует надол-го уходить и оставлять детей одних без присмотра. Также, не должно быть в зоне доступа детей включенного утюга или чайника.
Химические. Данный вид ожогов возникает наиболее часто из-за химически активных веществ:
Кислоты. Эти ожоги довольно неглубокие, но если ожог был полу-чен результате воздействия концентрированных кислот, то поражение будет менее глубоким [19, с. 226].
Щёлочи. Если же ожог был получен из-за воздействия щёлочи, то воздействие на ткань будет более глубоким. Так как, коагулированный барьер из белка, не формируется.
Соли тяжёлых металлов. Данные ожоги по виду и клинике напоми-нают ожоги полученные в результате воздействия кислот. Чаще всего данные ожоги поверхностные.
Электрические. Этот вид ожогов опасен при прохождении через область сердца, особенность данного вида в том, что он имеет малень-кую площадь, но значительно большую глубину.
Лучевые. Наиболее часто встречаются следующие виды излучения:
Световое излучение. Преимущественно возникают из-за прямых солнечных лучей. Данные ожоги не глубокие, имеют первую или вторую степень [14, с. 306].
Ионизирующее излучение. Данные ожоги, не глубокие. Наиболее распространенная причина солнечных ожогов — злоупотребление зага-ром в летний период. Скандинавский и светлый европейский тип кожи наиболее подвержен повреждениям подобного рода. Для такой кожи нужно выбирать защитное средство с максимальным коэффициентом защиты.
Меры профилактики ожогов помогут их избежать: с десяти часов утра до шестнадцати часов вечера следует избегать нахождения под прямыми солнечными лучами, так как в это время они наиболее актив-ны. Перед выходом на открытое солнце всегда наносите на оголенные участки кожи крем SPF (с ультрафиолетовым фильтром) — он предот-вратит появление ожогов. Во время летнего отдыха на море риск полу-чения таких повреждений особенно велик, поэтому не пренебрегайте этими простыми правилами [11].
Профилактика и первая помощь при ожогах в результате солнечно-го воздействия заключаются в прекращении воздействия опасного ис-точника. Необходимо срочно убрать пациента из-под солнечных лучей, поместив его в прохладное помещение. На лоб следует положить холод-ный влажный компресс.
Сочетанные. Данный вид ожогов возникает, когда на объект воздей-ствуют сразу несколько факторов, которую имеют разлиную этиологию. К примеру кислота и пар.
Местно, по клиническим признакам, можно определять глубину по-ражения. Так, например, к местным признакам можно соотнести: фор-мирование струпа, гиперемию, наличие пузырей [10].
Сохранение нервных окончаний и капилляров в части, кожи кото-рая не была поражена поверхностными ожогами, выявляется с помощью диагностики. Чаще всего при таких видах ожогов присутствует сохране-ние болевой чувствительности и гиперемия кожи.
Наиболее распространённые признаки поверхностных ожогов, яв-ляются образования коричневого или сероватого цвета струпа, который выстилается тонким слоем. А также, при поверхностных ожогах наблю-даются наличие пузырей.
Что касается глубоких ожогов, то при этих видах ожогов у обож-жённого образуется струп сероватого, черного или коричневого цвета.
Если рассматривать ожоги более сложные, это чаще всего ожоги четвёртой степени, то при таких видах у ожжённого начинается обугли-вание кожи, в частых случаях обугливание может привести к разрывам в местах наибольшего поражения.
Помимо всего вышесказанного, при поражении кистей и стоп глу-бокими ожогами наблюдается симптом, который носит название «симп-том перчаток». Этот симптом обусловлен отслоение верхних кожных покровов(эпидермиса) и безболезненным удалением ногтевой пластины [1, с. 163].
Также очень важно определить на ряду со степенью ожога его об-щую площадь распространения. Еще с незапамятных времен люди научились определять площадь некоторыми способами.
Первый из них называется «правило девяток». Этот способ пред-ставляет в себе площадь отдельных частей тела, в процентном соотно-шении которые равны девяти. Таким образом, голова, шея будут иметь девять процентов, передней и задней поверхности туловища, промеж-ность один процент, восемнадцать процентов, верхних конечностей по девять процентов, нижних по восемнадцать процентов [16].
Далее представлен способ, который носит название «правило ладо-ни» Данный способ, чаще всего, применяется для определения неболь-шой площади ожога, но им так же можно определять более обширную площадь.
Площадь ладони у взрослого человека составляет один или же пол-тора процента всей поверхности его тела [16].
В дальнейшем, диагноз записывается по определениям глубоких ожогов с учётом их площади. Площадь и глубина поражения указыва-ются в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожо-га и рядом (в скобках) - площадь глубокого поражения, в знаменателе - степень ожога.
Правило сотни складывают возраст больного и относительную ве-личину ожоговой поверхности.
Если полученная сумма:
меньше шестидесяти, прогноз благоприятный;
восемьдесят, прогноз относительно благоприятный;
сто, прогноз сомнительный;
более ста, прогноз неблагоприятный.
Индекс Франка. Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких Если индекс:
меньше тридцати, прогноз благоприятный;
шестьдесят, прогноз относительно благоприятный;
девяносто, прогноз сомнительный;
больше девяноста одного, прогноз неблагоприятный [15].
Классификация:
Первая степень. В данной степени происходит поражение эпители-альной ткани. Наблюдается гиперемия, болевой синдром с отеком пора-женного участка. Выздоровление наступает через трое суток. Следов поражения не остается, так как поражённая ткань исчезает.
Вторая степень. Эта степень характерна тем, что поражается наибо-лее глубокие слои эпителия. Образуются пузыри с серозным содержи-мым. Заживление происходит за полторы недели.
Третья степень. Характеризуется тем, что поражение происходит во всех слоях вплоть до дермы [3, с. 122].
Третья А степень. Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы. Образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена.
Третья Б степень. Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.
Четвёртая степень. Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки [9].
Недопущение ожога – лучшее средство от него. Соблюдайте меры предосторожности:
 не «гоняйтесь» за загаром и помните: лучшее время для принятия солнечных ванн до десяти утра и после четырёх вечера;
 не храните химических веществ в доступном детям месте;
 поражение глаз чаще происходит при работе без защитных масок на производстве, поэтому соблюдайте технику безопасности;
 не ставьте на край стола емкости с кипятком;
 проверяйте исправность бытовых электроприборов;
 рассказывайте детям об опасности химических веществ, костров, розеток;
 всегда оказывайте своевременную помощь при ожогах постра-давшему, не тяните время.
Ожоги опасны в любых своих проявлениях, особенно если возникло поражение глаз, любой части тела у ребенка, слизистой, пищевода, ко-гда народные средства неэффективны. Только своевременная медицин-ская помощь поможет сохранить здоровье, а в некоторых случаях и спа-сти жизнь [12, с. 54].
В нашей стране почти 1,25 миллиона человек ежегодно получают ожоги, тем не менее частота ожоговых повреждений уменьшается. Каж-дый год около 60000-80000 пострадавших нуждаются в госпитализации, из них приблизительно 5500 умирают. Как правило, госпитализация требуется при площади ожога более 10% всей поверхности тела, а также при тяжелых ожогах кистей рук, лица, промежности или стоп.
Наиболее часто ожоги случаются у детей первых лет жизни и у лиц в возрасте от 20 до 29 лет. Среди тяжелых ожогов преобладающими по причине возникновения являются ожоги пламенем и ожоги кипятком. К смертельным исходам чаще всего приводят ожоги пламенем, вместе с тем, случаи смерти при ожогах кипятком составляют второй по вели-чине показатель смертельных исходов при ожоговых травмах.
В период с 1971 по 1991 гг. смертность при ожогах снизилась на 40% с одновременным снижением показателя смертности, связанного с ингаляционными повреждениями. С 1991 г. смертность от ожогов на душу населения уменьшилась еще на 25% (по данным Центров контроля и профилактики заболеваний). Эта положительная динамика, скорее все-го, явилась результатом внедрения стратегий профилактической направленности, ведущих к снижению частоты менее тяжелых ожогов, а также результатом значительного прогресса в области лечебных техно-логий.
Достижения в лечении пострадавших с тяжелыми ожогами, несо-мненно, способствовали улучшению показателей выживаемости, прежде всего среди детей. В 1949 г. Bull и Fisher по результатам работы своего ожогового отделения впервые опубликовали данные, показывающие при какой площади ожога можно ожидать 50% показатель летальных исходов в разных возрастных группах. Из их отчета следовало, что сре-ди детей в возрасте от 0 до 14 лет с ожогами, занимающими 49% пло-щади поверхности тела (ППТ), почти половина должна была умереть.
Эта печальная статистика претерпела значительные изменения, и последние публикации указывают на 50% летальность в данной воз-растной группе при ожогах до 98% поверхности тела. Как можно ожи-дать, здоровый ребенок с любой площадью ожога должен выжить. К сожалению, тоже самое нельзя сказать в отношении пострадавших 45 лет или старше, у которых улучшения были значительно скромнее, и особенно в отношении пострадавших старше 65 лет, которые продол-жают умирать в половине случаев при площади ожоговой поверхности 35%.
Таким выраженным улучшениям показателей смертности при больших ожоговых поражениях способствовали усовершенствование знаний в области реанимации, успехи в защите раны за счет раннего ис-сечения и пластики, более совершенная коррекция гиперметаболическо-го ответа, ранняя нутритивная поддержка, более адекватный контроль инфекций, а также повышение качества лечения ингаляционных повре-ждений. Интенсивная терапия пострадавших с тяжелыми ожогами до та-кой степени положительно сказалась на исходах, что сохранение жизни при обширных повреждениях стало обычной практикой.
Дальнейшие достижения, скорее всего, будут связаны с более быст-рым и более полным восстановлением функций, а также с более каче-ственными косметическими результатами.
В ряде случаев эффект от лечения может быть получен при оказа-нии помощи в специализированных ожоговых центрах. В таких центрах сконцентрированы выделяемые ресурсы и высококвалифицированные кадры по всем требуемым направлениям для максимального увеличения благоприятных исходов при этих тяжелейших травмах. Американская ожоговая ассоциация и Комиссия по травматизму Американского кол-леджа хирургов утвердили методические рекомендации с перечнем по-казаний для госпитализации пострадавших в специализированный ожо-говый центр.
Следующие критерии служат основанием для лечения больных в ожоговом центре:
1. Ожоги I—II степени с поражением более 10% поверхности тела
2. Глубокие ожоги во всех возрастных группах
3. Любые ожоги в области лица, кистей рук, стоп, глаз, ушей или промежности, которые могут привести к косметическим или функцио-нальным нарушениям
4. Электрические ожоги
5. Ингаляционные ожоги или комбинированная травма
6. Химические ожоги
7. Ожоги у пострадавших с серьезными предшествующими или со-путствующими заболеваниями (сахарный диабет, хронические обструк-тивные заболевания легких, заболевания сердца и др.)
В стационарах общего профиля могут лечиться пострадавшие, со-ответствующие следующим критериям:
1. Наличие ожогов II степени с поражением менее 10% поверхности тела