История болезни (Идиопатический порок сердца)

Общие сведения
Петрова Любовь Альбертовна
Возраст 68 лет
Семейное положение: замужем
Образование: среднее
Профессия, должность, место работы: пенсионерка
Клинический диагноз: Идиопатический порок сердца: Стеноз аортального клапана, приобретенный
Осложнения - ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз
Сопутствующие заболевания - желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
Место жительства г. Москва
Жалобы при поступлении
Основные симптомы включают приступообразные сжимающие боли за грудиной, которые иррадиируют в левую руку, сопровождаются сердцебиением и одышкой, возникающей при физической активности. Дополнительные проявления включают головокружение и головные боли в области затылка.
История настоящего заболевания
Больной переносит заболевание в течение десятилетнего периода. Ежедневно сталкивается с головными болями и головокружением. В 1996 году поставлен диагноз - ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. В 2001 году подтвержден острый инфаркт миокарда. Поступил в больницу 24 ноября 2006 года с повышенным артериальным давлением (240/140) и тахикардией (100 уд/мин). Диагноз включает стеноз устья аорты, гипертоническую болезнь, ИБС, стенокардию III ф.к., постинфарктный кардиосклероз. Лечение включает использование препаратов, таких как кордафлекс, кардикет, верошпирон. В настоящее время проходит лечение в стационаре.
История жизни
Краткая биографическая справка: Дата рождения - 24 января 1955 года, место рождения - Москва. Она старший ребенок в двухдетной семье. Детство прошло без каких-либо отклонений. Образование - среднее.
Семейно-половой анамнез: Первая менструация началась в 14 лет с циклом 28 дней и продолжительностью 5-6 дней, характеризуемая умеренными выделениями. Безболезненная и регулярная. Вступление в брак произошло в 25 лет. Первенец родился в 26 лет, второй - в 28 лет. Климакс начался в 48 лет. В настоящее время она вдова, у нее двое детей.
Трудовой анамнез: В период с 1988 по 2010 год она работала инженером в радиоцентре № 1, вышла на пенсию в 2010 году.
Бытовой анамнез: Проживает в двухкомнатной квартире на четвертом этаже двенадцатиэтажного блочного дома. Общая площадь 50 м2, проживают два человека. Благоприятные климатические условия, дом находится в экологически чистом районе.
Питание: Регулярное, разнообразное, умеренно калорийное.
Вредные привычки: Отсутствуют.
Перенесенные заболевания: Перенесла детские инфекции, отрицает венерические заболевания, туберкулез, желтуху. Прошла острый инфаркт миокарда в 2001 году. Прооперирована по поводу миомы матки в 1985 году.
Аллергический анамнез: Отрицает непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток.
Страховой анамнез: Инвалид II группы с 2001 года по диагнозу - ишемическая болезнь сердца, стенокардия.
Наследственность: Родители умерли - отец в 60 лет от инфаркта миокарда, мать в 82 года после инсульта.
Настоящее состояние больного
Общее состояние пациентки находится в пределах физиологической нормы. Её сознание ясное, и положение тела активное, что соответствует типу гиперстенического телосложения. Осанка правильная, однако замедленные и спастические движения при ходьбе. Рост составляет 150 см, вес - 73 кг, и температура тела - 36,7°C.
Во время визуального осмотра лица сохраняется спокойное выражение. Нос имеет правильную форму, а носогубная складка симметрична. Не наблюдается признаков патологических масок. При осмотре глаз и век не обнаруживается отечности, птоза, или темной окраски век. Глазные щели средних размеров и одинаковы с обеих сторон. Экзофтальма и энофтальма не выявлены. Конъюнктивы имеют бледно-розовую окраску, склеры белые, и сосудистое расширение отсутствует. Зрачки правильной формы, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, а кольца вокруг зрачков не наблюдаются.
При осмотре головы и шеи не обнаружены изменения в движениях, размерах и форме головы. Не наблюдается искривления или деформации шеи в переднем отделе. Пульсации сонных артерий, а также пульсации и набухание яремных вен отсутствуют. Воротник Стокса не обнаружен.
Кожные покровы имеют бледно-розовый цвет, умеренную влажность, а цианоз губ заметен. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов не обнаружено пигментации и депигментации, лихорадочных высыпаний, сыпи, сосудистых и трофических изменений.
Придатки кожи, такие как волосы и ногти, также соответствуют норме. Волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, без явных признаков выпадения. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, без продольной или поперечной исчерченности. Ломкости ногтей не наблюдается, поверхность гладкая, без уплощений и вогнутостей.
Визуальный осмотр слизистых оболочек - ротовая полость, глотка, конъюнктивы имеют бледно-розовый оттенок, склеры белого цвета, умеренно влажные, без выявленных патологических изменений и выраженности сосудистого рисунка.
Оценка подкожно-жировой клетчатки - наблюдается избыточное развитие, толщина кожной складки около пупка составляет 7 см, а под углом лопатки на спине - 5 см. Максимальное скопление жира отмечается в области живота и бедер. Внешних отеков и пастозности не выявлено.
Пальпация лимфатических узлов - ушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы не ощущаются.
Состояние мышечной системы - уровень развития удовлетворительный, сохранен тонус, симметричная сила мышц. При пальпации отсутствуют болезненные ощущения.
Оценка костной системы - кости имеют нормальную форму, деформаций нет, болезненности при ощупывании и поколачивании отсутствуют. Концевые фаланги пальцев рук и ног не имеют патологических изменений.
Состояние суставов - их конфигурация не изменена, отсутствуют припухлости и видимые деформации. Кожа над суставами не имеет признаков гиперемии. Активные и пассивные движения в суставах полностью сохранены и безболезненны.